*Všetky tabuľky, grafy a obrázky, ktoré sú súčasťou článku, nájdete v priloženom PDF súbore na konci štúdie.
Úvod
Vrodená toxoplazmóza predstavuje vážny zdravotnícky problém na celom svete, preto v mnohých krajinách majú za účelom včasného odhalenia infekcie, resp. redukcie následkov kongenitálnej toxoplazmózy zavedený rutinný sérologický skríning matiek a detí vrátane špecifickej terapie(1). Program stratégie a prevencie kongenitálnej toxoplazmózy je úspešne aplikovaný vo viacerých krajinách(1,2). Slovensko sa zaradilo k týmto krajinám v roku 2006, keď vošiel do platnosti program prevencie kongenitálnej toxoplazmózy, ktorý je zakotvený v Odbornom usmernení MZ SR o diagnostike toxoplazmózy(3). Podľa tohto programu je každá tehotná žena sérologicky vyšetrovaná na začiatku tehotenstva a negatívne ženy opakovane minimálne raz v každom nasledujúcom trimestri. V práci uvádzame výsledky vyšetrení tehotných žien na toxoplazmózu od roku 1998, podľa vtedy platnej legislatívy.
Materiál a metódy
V rokoch 1998 až 2016 sme vyšetrili cieleným sérologickým skríningom na toxoplazmózu 69 138 tehotných žien z Bratislavy: v rokoch 1998 – 2006 8 637 tehotných žien a v rokoch platnosti preventívneho programu (2007 – 2016) 60 501 žien. Každú vzorku séra sme vyšetrili reakciou väzby komplementu (RVK) a dôkazom IgG a IgM protilátok imunoenzýmovými alebo elektrochemiluminiscenčnými testami. V indikovaných prípadoch sme testovali IgA protilátky a aviditu IgG protilátok. V plodovej vode sme zisťovali toxoplazmovú DNA technikou PCR. Pri susp. neonatálnej toxoplazmóze sme použili komparatívny blot IgG a IgM.
Výsledky
V rokoch 1998 – 2006 sme v Bratislave vyšetrili 8 637 tehotných žien, v dobe platnosti skríningu v rokoch 2007 – 2016 počet vyšetrení tehotných žien vzrástol sedemkrát na počet 60 501. PrimoinfekciuT. gondii sme dokázali za hodnotené obdobie u 99 (0,14 %) tehotných žien (tabuľka 1). V 1. trimestri sa infikovalo 94 žien, v treťom päť žien. 85 žien (83,8 %) po aplikácii rovamycínu porodilo zdravé dieťa, kongenitálnu toxoplazmózu sme sérologicky diagnostikovali u šiestich novorodencov, u všetkých piatich infikovaných v treťom trimestri. Všetkých päť detí sa narodilo bez symptómov toxoplazmovej infekcie, každé dieťa podstúpilo špecifickú toxoplazmovú liečbu a sú po rokoch po pravidelných kontrolách zdraví. Jeden novorodenec so Sabinovou triádou sa narodil matke, ktorá nebola počas tehotenstva vyšetrovaná na toxoplazmózu, dvaja novorodenci sa narodili s chorioretinitídou a kalcifikátmi na mozgu. Štyri ženy porodili mŕtvy plod, všetkým bol aplikovaný rovamycín, a sedem žien podstúpilo interrupciu. Liečba u nich podaná nebola. Ani v jednom prípade nebolo vykonané patologické vyšetrenie plodu. Efektivitu sérologického skríningu dokumentujeme štatisticky významne vyšším počtom narodených zdravých detí matiek po zavedení prenatálneho skríningu do praxe v rokoch 2007 – 2016 (78; 86,7 %, χ2=3,4, P=0,05) v porovnaní s počtom narodených zdravých detí v rokoch 1998 – 2006, pred platnosťou povinného sérologického skríningu na toxoplazmózu 7 (77,8 %).
Diskusia
Skúsenosti z krajín ukazujú, že uplatňovanie a dodržiavanie samotných profylaktických preventívnych opatrení riziko kongenitálnej toxoplazmózy významne znižujú, nie však vylučujú. Dôležitý je teda ďalší krok, zameraný na zistenie primárnej infekcie u tehotnej ženy, čo vyžaduje sérologický skríning. Napriek tomu názory na prenatálny sérologický skríning nie sú v jednotlivých krajinách zďaleka jednotné. „Cost benefit“ prenatálneho skríningu je spochybňovaný na základe nízkej séroprevalencie u tehotných žien, ako aj nízkej frekvencie
symptomatickej vrodenej toxoplazmózy(4,5). Na druhej strane, Peyron et al. (2007) síce vyhodnotili, že u 79 % toxoplazmových infekcií matiek nedošlo ku kongenitálnej infekcii a vrodené chyby sa vyskytli u menej ako 1 % novorodencov, ale autori pripisujú nízku chorobnosť a úmrtnosť práve včasnej diagnostike a liečbe infekcie matky(5). V Európe má päť krajín (Rakúsko, Belgicko, Francúzsko, Slovensko a Slovinsko) povinný skríning tehotných žien a aktívnu surveillance prípadov kongenitálnej toxoplazmózy, štyri krajiny majú dobrovoľný skríning (Bulharsko, Česko, Maďarsko, Nemecko) a osem krajín dohľad nad vrodenou toxoplazmózou nevykonáva(6). Pretrvávajúcim problémom u nás sú opakované vyšetrenia sérologicky negatívnych žien. Za hodnotené obdobie bolo dva a viackrát vyšetrených iba 17,7 % neinfikovaných žien. Spravidla sa negatívny výsledok považuje za dobrý a v skríningu sa ďalej nepokračuje. Ekonomické výhrady sú argumentom proti sérologickému skríningu, ale zistenie včasnej primoinfekcie matky a infekcia plodu sa dá odhaliť iba sérologickým vyšetrením. Riešením v budúcnosti by mohla byť vakcína proti infekcii Toxoplasma gondii, ktorá by sa mohla uplatniť pri diagnostike, liečbe a prípadne prevencii vrodenej toxoplazmózy(7).
Záver
Prevencia toxoplazmózy uplatňovaním povinného sérologického skríningu na Slovensku napriek nedostatkom má významný prínos v rastúcom počte odhalených toxoplazmových primoinfekcií v tehotenstve. Všetky deti pri sérologicky odhalenej primoinfekcii v tehotenstve a liečbe matky sa narodili zdravé.
Poďakovanie: Štúdia bola podporená projektom KEG č. 013TTU-4/2019.
Literatúra
1. Aspöck H, Pollak A. Prevention of prenatal toxoplasmosis by serological screening of pregnant women in Austria. Scand J Infect Dis Suppl 1992; 84: 32-38.
2. Janitschke K. Toxoplasmose-Vorsorge bei Schwangeren und Neugeborenen in Deutschland. Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol 1996; 18: 19-24.
3. Odborné usmernenie MzSR o diagnostike toxoplazmózy. 2006, čiastka 52, roč. 54.
4. The SYROCOT (Systematic Review on Congential Toxoplasmosis) study group, Thiébaut R, Leproust S, Chêne G, Gilbert R. Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients‘ data. Lancet 2007; 369(9556): 115-122.
5. Peyron F, L’ollivier C, Mandelbrot L, et al. Maternal and Congenital Toxoplasmosis: Diagnosis and Treatment Recommendations of a French Multidisciplinary Working Group. Pathogens 2019; 8(1): 24.
6. Surveillance report. Congenital toxoplasmosis – Annual Epidemiological Report for 2016. European Centre for Disease Prevention and Control. Stockholm: ECDC; 2019.
7. Assolini JP, Concato VM, Gonçalves MD et al. Nanomedicine advances in toxoplasmosis: diagnostic, treatment, and vaccine applications. Parasitol Res 2017; 116(6): 1603-1615.
