*Všetky tabuľky, grafy a obrázky, ktoré sú súčasťou článku, nájdete v priloženom PDF súbore na konci štúdie.

Úvod

Urogenitálne mykoplazmy a ureaplazmy patria do triedy MoNicutes, ktorá je charakterizovaná malou veľkosťou bak­teriálnych buniek, chýbajúcou bunkovou stenou a extrémne náročnými rastovými požiadavkami „in vitro“. U. urealyticum a M. hominis sú oportúnne intracelulárne patogény, ktoré majú afinitu k epitelovým bunkám slizníc, sú lokalizované pericelulárne, i keď môžu penetrovať aj do vnútra buniek⁽¹⁾. Vyskytujú sa v urogenitálnom trakte pacientov trpiacich príznakmi zahŕňajúcimi infertilitu, orchitídu, epididymitídu, prostatitídu alebo negonokokovú uretritídu⁽²⁾. Mož­no ich však izolovať aj od asymptomatických jedincov⁽³⁾. Cieľom práce bolo stanoviť prevalenciu a cit­livosť na antibiotiká M. hominis a U. urealyticum izolované z genitálnych a močových vzoriek od pacien­tov z nemocničných oddelení a zo spádových ambulan­cií KNsP Čadca. Ochorenia môžu byť spôsobené aj iný­mi druhmi urogenitálnych mykoplaziem a ureaplaziem (napr. Mycoplasma genitalium, Ureaplasma parvum), ktoré však použité diagnostické súpravy neidentifikujú.

Materiál a metódy

Do súboru boli zaradené endocervikálne, vaginálne a uretrálne výtery a moč. Biologické vzorky pochádzali od pacien­tov s príznakmi infekcie urogenitálneho traktu zo spádovej oblasti KNsP Čadca (okres Čadca a Kysucké Nové Mesto) od 1. júla 2014 do 30. júna 2017 (3 roky). Z celkového počtu 4736 vyšetrených vzoriek bolo 3 661 od žien. Priemerný vek bol 38,2 ± 17,9 roka, (rozsah 0 – 90 rokov, 95 % CI 18 – 75 rokov).

Na identifikáciu, semikvantifikáciu a stanovenie citlivos­ti urogenitálnych mykoplaziem a ureaplaziem na antimikro- biálne látky boli použité dve diagnostické súpravy, s ktorými sme mali možnosť pracovať v rôznych časových obdobiach. Používali sme MYCOPLASMA TEST® (ALL.DIAG, Štrasburg, Francúzsko) od začiatku sledovaného obdobia, t. j. od 1. jú­la 2014 s prestávkami do 20. júla 2016 (spolu 1 rok a 7 me­siacov). Mycoplasma 1ST 2 test (Biomérieux, Marcy l’Étoile, Francúzsko) sme používali v obdobiach od 18. septembra 2014 s prestávkami do konca sledovaného obdobia, t. j. 30. júna 2017 (spolu 1 rok a 5 mesiacov). Podľa výrobcov oba typy súprav vykazujú prakticky identickú senzitivitu (92,9 %) a špecifickosť (86,7 %). Pomocou obidvoch diagnostických súprav bola v biologických vzorkách dokazovaná prítomnosť U. urealyticum a M. hominis, spolu s odhadovanou koncentrá­ciou jednotlivých mikroorganizmov [> 10¹/> 10⁴ colony-for­ming units (CFU)/ml], pričom klinický význam môžu mať obe koncentrácie, keďže z testovania nebol vylúčený nikto, a te­da ani tí, ktorí už užívali antibiotiká (ATB). Ak v mechanizme ATB nebola aktivita proti bunkovej stene, ale iný mechaniz­mus, (napr. inhibícia syntézy bielkovín či nukleových kyse­lín), takéto ATB mohli byť účinné aj v liečbe ešte nediagnostikovaných urogenitálnych mykoplaziem a ureaplaziem. To mohlo mať za následok nižšiu záchytnosť sledovaných mik­roorganizmov. Ďalej bola zisťovaná kvalitatívna citlivosť na antimikrobiálne látky. MYCOPLASMA TEST® umožňuje sta­novovať citlivosť na 10 antimikrobiálnych látok (ciprofloxacín, josamycín, klindamycín, minocyklín, roxitromycín, erytro- mycín, klaritromycín, levofloxacín, ofloxacín a tetracyklín). V Mycoplasma 1ST 2 teste bola zisťovaná citlivosť urogeni­tálnych mykoplaziem a ureaplaziem na 9 antimikrobiálnych látok (azitromycín, doxycyklín, josamycín, ofloxacín, tetracyk­lín, ciprofloxacín, erytromycín, klaritromycín a pristinamycín).

Obidva testy boli hodnotené po inkubácii pri 37 °C v dĺž­ke 48 hodín a druhýkrát po 72 hodinách. Identifikácia urogenitálnych mykoplaziem a ureaplaziem je založená na ich biochemických a metabolických vlastnostiach. V prípade U. urealyticum dochádza k rozloženiu urey ureázou za uvoľ­nenia NH3³‚, M. hominis rozkladá arginín pomocou arginázy, pričom sa uvoľní NH3, čo zvýši v tekutom kultivačnom médiu pH. Výsledok identifikácie sa posudzuje podľa farebnej zme­ny pH indikátora. Interpretácia a stanovenie citlivosti na an­timikrobiálne látky sa zakladá na inhibícii uvedenej enzymatickej aktivity a výsledok sa podobne odčíta podľa farebnej zmeny pH indikátora. Pre každú antimikrobiálnu látku s vý­nimkou pristinamycínu sa používajú dve jamky s rozdielnou koncentráciou antimikrobiálnej látky. Výsledok citlivosti sa odčítal kvalitatívne ako citlivý, intermediárne citlivý alebo re­zistentný podľa odporúčaní výrobcov diagnostických súprav.

Pre štatistické analýzy bol použitý štatistický softvér SPSS 22 pre Windows (Statistical Package for Social Sciences inc, Chicago, USA). Na porovnanie prípadov výskytu kmeňov citli­vých na rôzne antimikrobiálne látky alebo rezistentných proti nim bol použitý Pearsonov chĺ-kvadrátový test dobrej zhody. Za štatisticky významnú bola považovaná hodnota pravde­podobnosti p < 0,05.

Výsledky

Vyšetrované biologické materiály

V rokoch 2014 – 2017 boli medzi vyšetrované vzorky za­radené: moč (3 902 vzoriek), endocervikálne výtery (545 vzo­riek), vaginálne výtery (214 vzoriek) a uretrálne výtery (75 vzoriek).

Pozitívne materiály boli v nasledovnom zastúpení: moč (82,6 %), endocervikálne výtery (11,3 %), vaginálne výtery (5,4 %) a uretrálne výtery (0,7 %). Pôvod odobraného biolo­gického materiálu a najčastejšie zastúpené diagnózy sú zhr­nuté v tabuľke 1.

Prevalencia U. urealyticum a M. hominis v biologických vzorkách z urogenitálneho traktu

Z celkového počtu 4 736 vyšetrených biologických vzo­riek (3 661 od žien a 1 075 od mužov) boli urogenitálne mykoplazmy a ureaplazmy identifikované u 1 308 pacientov (27,6 %). V skupine pozitívnych pacientov bolo 1 123 žien (85,9 %) a 185 mužov (14,1 %). U. urealyticum bola izolova­ná u 1015 pacientov (77,6 %) a M. hominis u 59 pacientov (4,5 %). V 234 vzorkách sa zachytili obidva patogénny v koinfekcii (17,9 %). U pozitívnych žien bola prevalencia urogeni­tálnych mykoplaziem a ureaplaziem nasledovná: U. urealyti­cum 79,9 %, M. hominis 3,9 % a koinfekcia U. urealyticum/M. hominis 16,2 %. U mužov bola celková pozitivita 3,9 %. Prí­tomnosť U. urealyticum, M. hominis a U. urealyticum/M. ho­minis zmiešanej infekcie bola 63,8 %, 8,1 %, 28,1 % v tomto poradí (tabuľka 2). U žien ani u mužov sa nepreukázal signifikantný rozdiel v prítomnosti urogenitálnych mykoplaziem a ureaplaziem medzi jednotlivými rokmi sledovaného obdo­bia (p > 0,05). Počas celého sledovaného obdobia 2014 – 2017 prevládala monoinfekcia U. urealyticum nad monoinfekciou M. hominis a zmiešanou infekciou U. urealyticum/M. hominis (graf 1).

Výskyt urogenitálnych mykoplaziem a ureaplaziem v rôznych vekových skupinách

Celková pozitivita urogenitálnych mykoplaziem vo veko­vých kategóriách 20 – 40 rokov bola relatívne vyššia (46,8 %) v porovnaní s ostatnými vekovými skupinami. Najvyššia po­zitivita u žien bola detegovaná vo vekovej skupine 20 – 29 ro­kov počas celého sledovaného obdobia (34,2 %). Takmer 40 % mužov s pozitívnymi urogenitálnymi mykoplazmami a ureaplazmami v sledovanom období bolo vo vekovej ka­tegórii nad 60 rokov (37,3 %) (graf 2).

Zastúpenie jednotlivých urogenitálnych mykoplaziem a ureaplaziem podľa vekových kategórií znázorňuje graf 3. Monoinfekcia U. urealyticum bola najčastejšia u pacien­tov (muži + ženy) vo veku 20 – 29 rokov. Najviac zmieša­ných infekcií U. urealyticum/M. hominis bolo vo vekovej ka­tegórii nad 60 rokov u oboch pohlaví (38,9 %). Monoinfekcia M. hominis mala približne rovnomerný výskyt vo všetkých ve­kových kategóriách.

„In vitro“ citlivosť urogenitálnych mykoplaziem a ureaplaziem na antimikrobiálne látky

Infekcie U. urealyticum vykazovali rezistenciu proti makrolidovým ATB na úrovni 7,3 %, na tetracyklínové ATB (mino- cyklín a doxycyklín) 3,5 %, okrem tetracyklínu (17,4 %). Re­zistencia proti levofloxacínu bola 14,2 %, rezistencia proti ofloxacínu 38,2 % a proti ciprofloxacínu 68,2 %. Rezisten­cia M. hominis proti roxitromycínu, erytromycínu a klaritromy- cínu bola 64,6 %. Rezistencia proti azitromycínu bola 77,8 %, proti josamycínu 32,2 %. Rezistencia proti tetracyklínu a minocyklínu bola 35,8 %, proti doxycyklínu 11,1 % a proti pri- stinamycínu 22,2 %. Rezistencia proti chinolónom dosiahla 41,4 %, proti klindamycínu bola 41,5 %.

U pacientov s kombinovanou infekciou U. urealyticum/M. hominis sme pri vyšetrení zmiešanej kultúry zaznamenali vysokú rezistenciu proti makrolidovým ATB a chinolónom, na úrovni 74,7 %, okrem azitromycínu (56,7 %). Rezisten­cia proti tetracyklínovým ATB bola 67,2 %, okrem doxycyklí­nu (38,3 %). Pri kombinovaných infekciách U. urealyticum/M. hominis bola rezistencia proti väčšine testovaných antimik- robiálnych látok vyššia ako 60 %, čo naznačuje, že koinfekcie U. urealyticum/M. hominis môžu byť ťažšie liečiteľné ako sa­motné infekcie, keďže pri nich môže dôjsť k selekcii skríženej rezistencie na antimikrobiálne látky⁽⁴⁾ (tabuľka 3). Štatistický rozdiel pri všetkých antimikrobiálnych látkach bol p < 0,001.

Diskusia

Do tejto práce boli zaradené biologické vzorky z endocer- vixu, pošvy, moču a uretry mužov a žien všetkých vekových skupín, pochádzajúce zo spádovej oblasti KNsP Čadca. Do­kazovaná bola prítomnosť U. urealyticum a M. hominis pomo­cou diagnostických súprav používaných v našom laboratóriu v období od 1. 7. 2014 do 30. 6. 2017, teda počas 3 rokov. Základnou podstatou vykonaných vyšetrení bola kultivácia a identifikácia U. urealyticum a M. hominis, založená na prin­cípe využitia ich metabolických a biochemických vlastností. Pri pozitívnej kultivácii bola stanovovaná ich kvalitatívna cit­livosť na antimikrobiálne látky. I keď sú tieto mikroorganiz­my často iba neškodné komenzály, ktoré kolonizujú urogeni- tálny trakt mužov a žien, čoraz viac sa ukazuje, že môžu byť’ zodpovedné za rôzne, najmä chronické ochorenia spomína­ného systému⁽⁵⁾.

Hoci v našom súbore bola najčastejšou diagnózou aso­ciovanou s nálezom urogenitálnych mykoplaziem a ureapla­ziem akútna cystitída (31 %), štúdie iných autorov uvádzajú skôr asociáciu týchto mikroorganizmov s intersticiálnou cystitídou⁽⁶⁾. Možným vysvetlením by mohlo byť’, že spomínaná akútna cystitída je len začiatkom intersticiálnej cystitídy, kto­rá sa môže pri neadekvátnej liečbe u týchto pacientov vyvinúť.

Zaujímavý je vzťah medzi mykoplazmovými a ureaplaz- movými infekciami a vekom pacientov. Najvyššia prevalen­cia urogenitálnych mykoplaziem a ureaplaziem bola zazna­menaná u žien vo veku 20 – 40 rokov a u mužov vo vekovej kategórii nad 60 rokov. Zmiešané infekcie sa najčastejšie vy­skytovali u oboch pohlaví vo veku nad 60 rokov. Predstavova­li až 48,6 %. Na pozitivitu urogenitálnych mykoplaziem a ure­aplaziem vo vyššom veku poukazujú aj štúdie iných autorov z celého sveta⁽⁷⁸⁾. Je na úvahu, či tu ide o nediagnostikova- né infekcie, prípadne kolonizujúce infekcie, ktoré si pacienti nesú z mladosti, alebo ide o novovzniknuté infekcie v teréne chronických zápalových zmien urogenitálneho traktu, v sú­činnosti s oslabeným imunitným systémom⁽⁹⁾.

Urogenitálne mykoplazmy a ureaplazmy patria medzi bež­nú flóru, ktorá sa vyskytuje na genitálnych slizniciach u zdra­vých dospelých ľudí ⁽¹⁾. Ich výskyt je však spájaný aj s patolo­gickými procesmi, ako je mimomaternicová gravidita, hlboký panvový zápal či predčasný pôrod⁽¹⁰⁾. Najčastejšia forma prenosu urogenitálnych mykoplaziem je pohlavný styk, pre­to je dôležité v prípade infekcie preliečiť všetkých sexuálnych partnerov. Možný je tiež prenos z matky na dieťa počas pôro­du a u pacientov po transplantácii orgánov⁽¹¹⁾. Z tohto pohľa­du je dôležité monitorovať výskyt urogenitálnych mykoplaziem a ureaplaziem v populácii.

Pozitívne nálezy urogenitálnych mykoplaziem sme testo­vali na vybrané skupiny antimikrobiálnych látok, ktoré majú v ich liečbe terapeutický význam. Sú to ATB makrolidového a tetracyklínového radu, z chemoterapeutík chinolóny druhej a tretej generácie, zastúpené boli aj linkozamidy (klindamycín) a streptogramíny (pristinamycín).

Mykoplazmy a ureaplazmy nemajú bunkovú stenu, a te­da sú rezistentné proti beta-laktámovým ATB. Nie sú citlivé ani na sulfonamidy či trimetoprim pre ich neschopnosť syn­tetizovať kyselinu listovú. Môžu byť rezistentné aj proti iným antimikrobiálnym látkam, napr. linkosamidom, makrolidom, fluorochinolónom či tetracyklínom, čo súvisí s vývojom rôz­nych mechanizmov rezistencie⁽²⁾. Môže ísť o zmenu cieľo­vých štruktúr, ako aj eflux antimikrobiálnej látky, čo môže byť výsledkom genetickej mutácie alebo prenesenia nových gé­nov na transpozónoch. Napríklad chinolónová rezistencia môže nastať mutáciou v cieľovom enzýme (DNA gyráza, topoizomeráza IV) a takisto alteráciou permeability bunkovej membrány baktérie pre antimikrobiálnu látku. Rezistencia M. hominis na makrolidové ATB je výsledkom mutácie génov ri- bozomálnych proteínov a taktiež antibiotického efluxu⁽¹²⁾. Po­dobné mechanizmy sa predpokladajú aj pri rezistencii uroge­nitálnych mykoplaziem a ureaplaziem proti tetracyklínom⁽¹²⁾.

Nie je vždy jednoduché rozlíšiť, či urogenitálne mykoplaz­my a ureaplazmy sú vyvolávateľom akútnej urogenitálnej in­fekcie, alebo ide o kolonizáciu týmito mikroorganizmami. Pri cielenej antimikrobiálnej terapii recidivujúcich infekcií je však dôležité myslieť aj na tieto mikroorganizmy. Na zníženie ri­zika zlyhania empirickej liečby sa odporúča regionálne tes­tovanie „in vitro“ citlivosti na antimikrobiálne látky, pretože v antibiotickej rezistencii existujú geografické rozdiely. Pod­ľa údajov SNARS (Slovak National Antimicrobial Resistan­ce Surveillance System) bola v roku 2016 citlivosť U. urea­lyticum na pristinamycín, doxycyklín, tetracyklín a josamycín viac ako 90 %. Rezistencia U. urealyticum proti ciprofloxacínu dosiahla 47 %. Pri M. hominis bola citlivosť viac ako 90 % na pristinamycín, doxycyklín a tetracyklín. Rezistencia M. ho­minis proti ciprofloxacínu bola 34 %⁽¹³⁾.

V testovanom súbore vzoriek zo spádovej oblasti KNsP Čadca možno v terapii odporučiť v prvom rade doxycyklín, keďže pristinamycín, josamycín a minocyklín nie sú na Slovensku registrované. Pre naše kmene bola potvrdená aj signifikantná rezistencia U. urealyticum proti ciprofloxacínu a klindamycínu. Klindamycín je semisyntetický derivát linkomycínu, proti ktorému je U. urealyticum prirodzene re­zistentná. Vysoká rezistencia proti ciprofloxacínu sa dá vy­svetliť regionálnymi pomermi a lokálnymi zvyklosťami pri preskripcii antimikrobiálnych látok. To isté sa dá povedať aj o azitromycíne a tetracyklínoch, proti ktorým sme zazna­menali vyššiu rezistenciu u M. hominis. Vysoká preskripcia a časté používanie ciprofloxacínu pri urogenitálnych, respi­račných, ale aj iných infekciách môže viesť k progresii rezis­tencie proti tomuto chemoterapeutiku hlavne pri urogenitál­nych mykoplazmách a ureaplazmách⁽¹⁴⁾.

Výskyt urogenitálnych infekcií súvisí s vekom pacien­tov a častejšie sú diagnostikované u žien vo fertilnom ve­ku, kde sa môžu vyskytovať aj v koinfekcii s chlamýdiovými
infekciami⁽¹⁵⁾. U mužov je záchytnosť vyššia najmä vo veko­vej kategórii nad 60 rokov, kde však častejšie ide o kolonizá­ciu bez klinických príznakov⁽¹⁶⁾.

Záver

V súčasnosti sa na liečbu mykoplazmových a ureaplazmových infekcií používajú tri skupiny antimikrobiálnych látok, a to fluorochinolóny, tetracyklínové a makrolidové ATB. Naše výsledky demonštrujú skutočnosť, že ženy vo fertilnom veku majú vyššiu pozitivitu urogenitálnych mykoplaziem a ureaplaziem. Vek a pohlavie pacienta sú rizikovými faktormi vý­skytu urogenitálnych infekcií a terapia týchto vyvolávateľov infekcií by sa optimálne mala iniciovať na základe klinických príznakov pacienta a následne stanovenej „in vitro“ antibio­tickej citlivosti. V prípade empirickej liečby je nevyhnutné pri­hliadať na aktuálne regionálne trendy rezistencie proti antimikrobiálnym látkam.

LITERATÚRA

8. Bednár M, Fraňková V, Schindler J, a spol. Lékarská mikrobiológie. 1. vydám. Praha, Marvil 1996; s: 319.
9. Leli C, Mencacci A, Bombaci JC, et al. Prevalence and antimicrobi­al susceptibility of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in a population of Italian and immigrant outpatients. Infez Med 2012; 20(2): 82-87.
10. Tibaldi C, Cappello N, Latino MA, et al. Vaginal and endocervical mi­croorganisms in symptomatic and asymptomatic non-pregnant females: risk factors and rates of occurrence. Clin Microbiol Infect 2009; 15(7): 670-679.
11. Vargovic M, Pasini M, Papic N, et al. Antimicrobial susceptibility of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis. Sex Transm Infect 2014; 90(1): 69.
12. Latthe PM, Toozs-Hobson P Gray J. Mycoplasma and ureaplasma col­onisation in women with lower urinary tract symptoms. Journal of Obstet­rics and Gynaecology, July 2008; 28(5): 519-521.
13. McDonald MI, Lam MH, Birch DF, et al. Ureaplasma urealyticum in pa­tients with acute symptoms of urinary tract infection 1982; J Urol 128: 517-519.
14. Skiljevic D, Mirkov D, Vukicevic J. Prevalence and antibiotic suscepti­bility of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in genital sam­ples collected over 6 years at a Serbian university hospital. Indian J Der­matol Venereol Leprol 2016; 82(1): 37-41.
15. Wang QY, Li RH, Zheng LQ, et al. Prevalence and antimicrobial suscep­tibility of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in female out­patients, 2009-2013. J Microbiol Immunol Infect 2014; 49(3): 359-362.
16. Mouton CP Bazaldua OV, Pierce B, et al. Common Infections in Older Adults. Am Fam Physician 2001; 15, 63(2): 257-269.
17. Taylor-Robinson D, Lamont R. Mycoplasmas in pregnancy. BJOG 2011; 118: 164-174.
18. Bayraktar MR, Ozerol IH, Gucluer N, et al. Prevalence and antibiotic susceptibility of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in pregnant women. Int J Infect Dis 2010; 14(2): e90-e95.
19. Bayraktar MR, Ozerol IH, Gucluer N, et al. Prevalence and antibiotic susceptibility of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in pregnant women. Int J Infect Dis 2010; 14(2): e90-e95.
20. Public Health Authority of the Slovak Republic. 2017; Dostupné na in­ternete: https://www.snars.sk.
21. Xie X, Zhang J. Trends in the rates of resistance of Ureaplasma urealyticum to antibiotics and identification of the mutation site in the quinolone resistance-determining region in Chinese patients. FEMS Mi­crobiol Lett 2006; 259: 181-186.
22. Jarčuška P Balogová L, Šuleková L, a spol. Infekcie vyvolané chlamýdi- ami. Via practica 2009; 6(4): 147-152.
23. Mouton CP Bazaldua OV, Pierce B, et al. Common Infections in Older Adults. Am Fam Physician 2001; 15, 63(2):257-269.