*Všetky tabuľky, grafy a obrázky, ktoré sú súčasťou článku, nájdete v priloženom PDF súbore na konci štúdie.

Úvod

Epsteinov-Barrovej vírus (EBV) patrí medzi ľudské herpe­tické vírusy (ľudský herpes vírus 4, HHV-4). Človek je jedi­ným prirodzeným hostiteľom. Ide o ubikvitárne rozšírený ví­rus s výskytom viac ako 90 % v dospelej populácii. Zdrojom nákazy je chorý jedinec alebo bezpríznakový nosič, ktorý vy­lučuje vírus slinami. Zaznamenal sa však aj prenos mater­ským mliekom, krvou, transplantátmi a pohlavným stykom⁽¹⁾.

Ochorenie vyvolané infekciou EBV nie je preventabilné oč­kovaním a nie sú k dispozícii ani iné hromadné preventívne opatrenia na zabránenie prenosu EBV. Primárna infekcia EBV u detí vo väčšine prípadov prebieha asymptomaticky alebo ju sprevádzajú nešpecifické syndrómy. Vývoj syndrómu in­fekčnej mononukleózy je charakteristický pre primoinfekciu v adolescentnom veku, keď sú mladí dospelí infikovaní EBV prostredníctvom bozkávania (kissing disease). Inkubačný čas trvá obyčajne 6-8 týždňov. Hlavnými cieľovými bunka­mi EBV sú B-lymfocyty, ktoré sú napádané po tom, čo sa ví­rus namnoží v epiteliálnych bunkách orofaryngu. Infikova­né B-lymfocyty aktivujú imunitnú odpoveď, sprostredkovanú predovšetkým cytotoxickými T-lymfocytmi a NK bunkami, ktoré sú schopné zlikvidovať väčšinu infikovaných buniek. Napriek tomu malá časť napadnutých B-lymfocytov prežíva a stáva sa rezervoárom doživotnej perzistencie vírusu v orga­nizme. Ťažkosti spojené s reaktiváciou EBV alebo s chronic­kou perzistentnou infekciou sú častejšie prítomné u pacien­tov s oslabenou imunitnou odpoveďou. EBV infekcia sa často dáva do súvislostí s niektorými druhmi lymfómov a neoplázií (Burkittov lymfóm endemický, Hodgkinov lymfóm asociova­ný s AIDS, non-Hodgkinov lymfóm mozgu asociovaný s AIDS, periférny T-bunkový lymfóm, extranodálny NK-/T-lymfóm, nie­ktoré typy karcinómu nosohltana, zažívacieho traktu a zried­ka i karcinómu prsníka).

Posttransplantačné lymfoproliferatívne ochorenie (PTLD)

Posttransplantačné lymfoproliferatívne ochorenie (PTLD) je heterogénna skupina ochorení. Príčinou vzniku PTLD je potlačenie imunitného systému a súčasne chronická antigénna stimulácia zo strany transplantátu. Svetová zdravot­nícka organizácia na základe morfologických, imunofenotypických, genetických a klinických vlastností definuje 4 hlavné kategórie PTLD: 1. včasné (skoré) lézie, 2. polymorfná PTLD, 3. monomorfná PTLD a 4. klasický Hodgkinov lymfóm – ty­pu PTLD. Približne 80 % PTLD vzniknutých po transplantá­cii krvotvorných buniek (TKB) alebo solídnych orgánov (SOT) má spojitosť s EBV. Pred rokom 2000 bola mortalita na PTLD približne 85 %⁽²⁾. V súčasnosti umiera približne jedna treti­na z diagnostikovaných PTLD pacientov⁽³⁾. Infikované B-lymfocyty nekontrolovateľne proliferujú a imunosuprimované T-lymfocyty nie sú schopné zvládnuť infekciu. Ide o reakti- váciu vírusu po transplantácii alebo o primárnu infekciu zís­kanú od darcu. Približne 20 % PTLD je EBV-negatívnych, ich etiológia nie je celkom objasnená. EBV-pozitívne PTLD vzni­kajú skôr, väčšinou 6 – 10 mesiacov po transplantácii, zatiaľ čo EBV-negatívne PTLD neskôr, 4-5 rokov po transplantácii⁽⁴⁾. Priemerný výskyt PTLD po alogénnej transplantácii krvotvor­ných buniek sa pohybuje okolo 3 %. U detských pacientov je vo všeobecnosti incidencia PTLD vyššia ako u dospelých, pravdepodobne z dôvodu vyššej incidencie negatívneho EBV sérostatusu⁽⁵⁾. U príjemcov po prijatí štepu sa pohybuje od 1,2 % v prípade zhodného príbuzenského darcu, do 2,8 % od nezhodného príbuzenského darcu a od 4,0 % v prípade zhod­ného nepríbuzenského darcu, do 11,2 % v prípade nezhodné­ho nepríbuzenského darcu⁽³⁾. Frekvencia PTLD u príjemcov solídnych orgánov závisí od typu transplantovaného orgá­nu. Najnižšie riziko je pri transplantácii obličky (1-2 %), stred­né riziko (2-3 %) sa uvádza pri transplantácii pečene a srdca a najvyššie riziko vzniku PTLD majú príjemcovia srdce – pľú­ca (7 – 9 %) alebo pečeň – črevo (7 – 11 %)⁽⁶⁾. Väčšina PTLD u príjemcov orgánového transplantátu má pôvod v B-lymfocytoch príjemcu, zatiaľ čo u príjemcov kmeňových krvotvorných buniek má PTLD pôvod väčšinou v darcovských B-lym- focytoch⁽⁷⁾. Frekvenciu a závažnosť PTLD ovplyvňujú rôzne rizikové faktory, medzi ktoré patria: detský alebo vyšší vek pacienta (deti do 5. roka života, pacienti nad 50 rokov), EBV sérostatus príjemcu a darcu, primárne imunodeficity (hlavne X viazané lymfoproliferatívne ochorenie, Wiskottov-Aldrichov syndróm, familiárna hemofagocytová lymfohistiocytóza), in vivo alebo in vitro T-bunková deplécia, redukovaný prípravný režim s použitím anti-tymocytového globulínu (ATG) alebo použitím alemtuzumabu (anti-CD52), nepríbuzná/nezhodná transplantácia, pupočníková transplantácia, choroba štepu proti hostiteľovi GVHD (graft versus host disease), CMV in­fekcia.

Diagnostika

Včasná diagnóza EBV-PTLD je kľúčom adekvátneho te­rapeutického zásahu a má dominantné postavenie vo vý­bere liečebného postupu, pretože EBV-PTLD máva rýchly a progresívny priebeh. V diagnostike EBV-PTLD okrem kli­nických príznakov, ktoré môžu byť často nešpecifické (ho­rúčka, lymfadenopatia, hepatosplenomegália, respiračné zly­hávanie, CNS symptomatológia, multiorgánové zlyhávanie) a orgánového postihnutia, má dôležité postavenie sledova­nie hladiny EBV DNA metódou PCR. Táto metóda má vyso­kú senzitivitu, ale samotný vzostup hladiny EBV DNA nemu­sí byť vždy špecifický pre rozvoj EBV-PTLD. Pri interpretácii a hodnotení výsledku EBV DNA nálože je potrebné zohľadniť aj vyšetrovaný materiál, v ktorom bola nálož EBV DNA stanovená – vyšetrenie z plnej krvi, z plazmy, zo séra alebo z mononukleárnych buniek v periférnej krvi pacienta. Incidencia EBV DNA-émie sa pohybuje medzi 0,1 – 63 % a závisí od typu transplantátu, senzitivity metódy, definovanej hladiny DNA- émie a načasovaniu monitorovania EBV DNA.

Podľa odporúčaní z ECIL-6 (European Conference on In­fection in Leukemia-6) je potrebné týždenné monitorovanie hladiny EBV DNA minimálne 4 mesiace po transplantácii®. Cut-off hladiny EBV DNA pre riziko vzniku PTLD nie sú de­finované. V literatúre sa uvádzajú nasledujúce hodnoty na podanie preemptívnej terapie: viac ako 50 000 EBV kópií/ml séra⁽⁹⁾, viac ako 10 000 kópií/pg PBMC⁽¹⁰⁾, 1 000 kópií/ml⁽¹¹⁾ alebo viac ako 300 kópií/10⁵ PMNC⁽¹²⁾.

Samotná prítomnosť EBV DNA v krvi pacienta nemusí zna­menať EBV asociované PTLD ochorenie. Na definitívne po­tvrdenie je nevyhnutný histologický dôkaz z patologického ložiska postihnutého orgánu. Odporúčanou metódou, ktorá má veľkú senzitivitu a špecifickosť je detekcia RNA kódova­nej EBV pomocou in situ hybridizácie (EBER-ISH) so znače­nými fluorescenčnými sondami. Metóda imunohistochemického dôkazu vírusových proteínov má dobrú špecifickosť, ale nižšiu senzitivitu, vírusové proteíny sú variabilne exprimova- né v PTLD biopsiách. Detekcia EBV DNA metódou PCR v pa­tologických ložiskách má vysokú senzitivitu, ale nízku pre- diktívnu hodnotu⁽¹³⁾.

Terapia

Včasná a adekvátna liečba EBV-PTLD u imunodeficientných pacientov vychádza z aktuálnych výsledkov sledova­nej nálože EBV DNA metódou kvantitatívnej PCR v korelá­cii s rizikovými faktormi a klinickými príznakmi. U rizikových pacientov sa odporúča profylaktická antivírusová liečba (acyklovir, gancyklovir) s pravidelným podávaním sérových imunoglobulínov, ktorá však pri rozvinutom PTLD už nemá terapeutický význam. Preemptívna liečba, ako aj samotná liečba EBV-PTLD, zahŕňa imunoterapeutickú intervenciu, pri ktorej v prvom kroku sa odporúča redukcia imunosupresie v prípade, ak pacient nemá závažnú GVHD. Zníženie alebo vysadenie imunosupresie vedie k urýchlenej regenerácii imu­nitného systému. Ak sa znížením imunosupresie u pacien­ta navodí aspoň parciálna úprava imunitného systému, mô­že byt’ úspešná aj eradikácia EBV infikovaných B-lymfocytov. Následne v druhom kroku v závislosti od klinického štádia sa začína podávanie anti-CD20 monoklonálnej protilátky (ri- tuximab) v monoterapii, prípadne v kombinácii s chemote­rapiou, v dávke 375 mg/m², raz do týždňa do negativity EBV DNA. Zvyčajne sú potrebné 1 – 4 dávky rituximabu. Terapeu­tická odpoveď samotného rituximabu sa udáva 90 % pri preemptívnej liečbe, 65 % pri samotnej liečbe PTLD a v kombiná­cii s redukciou imunosupresie dosahuje vyše 80 %. Rituximab by sa mal použiť v preemptívnej terapii PTLD len vtedy, ak sa predpokladá rýchly a agresívny priebeh PTLD, pretože po­dávanie rituximabu u pacientov ešte viac prehĺbi imunodeficienciu. Antivirotiká, ktoré sa používajú pri liečbe iných her­petických vírusov (napr. acyklovir, gancyklovir) majú na EBV obmedzený účinok, keďže pôsobia len pri replikácii DNA ví­rusu. Proliferujúce bunky v PTLD lézii sú predominantne latentne infikované, preto je liečba PTLD neefektívna. Pre ri­zikových pacientov sa antivirotiká používajú v profylaxii. V terapii sa využíva aj infúzia donorských lymfocytov (DLI), ktorá u séropozitívnych darcov obsahuje aj EBV-špecifické T-bunky. Veľkou nevýhodou DLI je zvýšené riziko vzniku ťaž­kej až fatálnej GVHD. Terapia pomocou podávania EBV-špecifických T-buniek je vysokoefektívna, viac ako v 90 % v prí­pade preemptívnej liečby a približne v 75 % pri liečbe PTLD. Na rozdiel od DLI nemá závažnejšie komplikácie. Jej nevýho­dou je sťažená dostupnosť v mnohých transplantačných cen­trách. Rádioterapia sa používa výnimočne, využitie má len pri kontrolovanej lokálnej lézii PTLD. Jednoznačnou indiká­ciou na začatie chemoterapie je progresia PTLD u pacientov, ktorí neodpovedali na imunoterapeutickú intervenciu a lieč­bu rituximabom. Chemoterapia musí byť dôkladne zvážená pre jej toxicitu, zvýšené riziko infekčných komplikácií a riziko potlačenia alogénneho štepu. Z novších terapeutických po­stupov sa skúša podávanie monoklonálnych protilátok an- ti-CD19, anti-CD21, anti-CD24, anti-CD30.

Materiál a metódy

Metóda

Vzorky boli vyšetrované v týždenných intervaloch počas prvých asi 100 dní po transplantácii, neskôr s nižšou frekven­ciou a v závislosti od klinického stavu pacienta. Monitorova­nie EBV infekcie sa uskutočnilo zo vzorky plnej krvi (komerč­ná odberová skúmavka s EDTA). DNA bola izolovaná z 200 pl krvi s použitím komerčnej izolačnej súpravy MagNA Pure LC Total Nucleic Acid Isolation Kit (ROCHE, Nemecko) a s vy­užitím prístroja MagNA Pure LC 2.0 (ROCHE, Nemecko). Ná­sledne sa uskutočnila amplifikácia, detekcia a kvantifikácia EBV DNA pomocou real-time PCR s použitím diagnostickej súpravy Epstein-Barr Virus (EBV) PCR Kit (GeneProof, Česká republika) na analyzátore Rotor-Gene RG-3000 (Corbett Re­search, Austrália). Detekcia EBV je založená na princípe am- plifikácie špecifickej sekvencie DNA génu kódujúceho nuk­leárny antigén 1 (EBNA 1) a merania nárastu koncentrácie amplifikačného produktu v priebehu PCR pomocou fluores- cenčne značených sond. Hladina EBV DNA bola vyjadrená v kópiách/ml krvi. Pacienti boli rozdelení na základe hodno­ty EBV DNA do nasledujúcich rizikových skupín: nízke riziko s negatívnym nálezom EBV DNA a hladinou EBV DNA niž­šou ako 10 000 kópií/ml, stredné riziko s hladinou 10 000 – 100 000 kópií/ml a vysoké riziko pre hladinu EBV DNA vyš­šiu ako 100 000 kópií/ml. Okrem stanovenia EBV DNA boli pacienti monitorovaní pre CMV infekciu.

Štatistická analýza

Boli porovnávané výsledky stanovenia EBV DNA s výsky­tom rizikových faktorov u pacientov. Údaje boli analyzované pomocou štatistického softvéru OpenEpi, verzia 3.01 (http://www.openepi.com/Menu/OE_Menu.htm) a chí-kvadrát test bol použitý na vyhodnotenie štatistických rozdielov. P hod­nota menšia ako 0,05 bola považovaná za indikátor štatis­tickej významnosti.

Súbor pacientov

V období od roku 2013 až po október 2017 bolo u 93 det­ských pacientov (59 chlapcov a 34 dievčat) uskutočnená transplantácia krvotvorných buniek na Transplantačnej jed­notke kostnej drene na Klinike detskej hematológie a onko­lógie LF a UK v Bratislave. Priemerný vek pacientov v čase transplantácie bol 8 rokov (v rozsahu od 0 až 20 rokov) s me­diánom 7 rokov. Z celkového počtu 93 pacientov (100 trans­plantácií) bola u 22 (22 %) pacientov uskutočnená autológna transplantácia u 71 (78 %) pacientov alogénna transplantá­cia. Sedem pacientov podstúpilo alogénnu transplantáciu krvotvorných buniek dvakrát (3 chlapci a 4 dievčatá). EBV sérostatus pacientov po autológnej transplantácii bol nasle­dujúci: 8 EBV séronegatívny, 12 séropozitívny, u 2 nebol údaj dostupný. EBV sérostatus príjemca/darca (R/D = recipient/ donor) v čase alogénnej transplantácie bol u 71 pacientov nasledujúci: R+/D+ u 42 (59 %) pacientov, R+/D- u 5 (7 %) pa­cientov, R-/D- u 3 (4 %) pacientov, R-/D+ u 6 (9 %) pacien­tov. EBV sérostatus darcu nebol dostupný v 15 (21 %) prípa­doch, z nich 13 (18 %) R+/D? a 2 (3 %) R-/D. Najčastejšími diagnózami pacientov po alogénnej transplantácii boli lymfa­tická leukémia 26 (37 %) a myeloická leukémia 14 (20 %). Prehľad diagnóz udáva tabuľka 1.

U pacientov po alogénnej transplantácii bol v 17 (24 %) prípadoch zhodný v HLA príbuzenský darca (darca – súro­denec, len v jednom prípade matka) a v 54 (76 %) prípadoch zhodný v HLA nepríbuzenský darca. Zdrojom krvotvorných buniek bola v 45 (63 %) prípadoch kostná dreň, 26 (37 %) periférne bunky. Prípravný režim s redukovanou intenzitou (RIC = reduced-intensity conditioning) malo 19 (27 %) pacien­tov a myeloablatívny prípravný režim (MAC = myeloablative conditioning) malo 51 (73 %) pacientov. U pacientov, ktorí podstúpili dve transplantácie, 6 z nich malo myeloablatívny prípravný režim a 1 pacient redukovaný prípravný režim.

Výsledky

Počas obdobia roku 2013 až po október 2017 bola reali­zovaná transplantácia krvotvorných buniek u 93 pacientov, z toho 22 (24 %) podstúpilo autológnu a 71 (76 %) alogénnu transplantáciu. V skupine pacientov po autológnej transplan­tácii bolo vyšetrených 116 vzoriek, s priemerom 5 vyšetrení na pacienta. U žiadneho pacienta z tejto skupiny nenastala EBV primoinfekcia ani EBV reaktivácia v sledovanom období. V skupine pacientov po alogénnej transplantácii bolo usku­točnených 1 710 vyšetrení, s priemerom 24 vyšetrení na pa­cienta. U 34 (48 %) pacientov nenastala EBV primoinfekcia ani EBV reaktivácia. EBV DNA pozitivita bola zaznamenaná u 37 (52 %) pacientov. U 16 (23 %) pacientov bola hladina EBV DNA menej ako 10 000 kópií/ml s mediánom 1 800 kó- pií/ml (rozsah: 360 – 8100 kópií/ml). Hladinu EBV DNA v roz­medzí 10 000 až 100 000 kópií/ml malo 11 (15 %) pacientov s mediánom 23 400 kópií/ml (rozsah: 12 000 – 85 000 kópií/ ml). V prípade 10 (14 %) pacientov dosiahla hladina EBV DNA hodnotu vyššiu ako 100 000 kópií/ml s mediánom 292 000 kópií/ml (rozsah: 107 000 – 6 000 000 kópií/ml) (graf 1).

Reaktivácia EBV nastala v rozmedzí 14 až 355 dní po trans­plantácii s mediánom 41 dní po transplantácii. U pacientov, u ktorých hladina EBV DNA nepresiahla 10 000 kópií/ml, bol medián času reaktivácie 57 dní (rozsah: D+21 až D+355), u pacientov s hladinou EBV 10 000 až 100 000 kópií/ml bol medián 34 dní (rozsah: D+18 až D+254) a u pacientov s hla­dinou viac ako 100 000 kópií/ml bol medián 31 dní (rozsah: D+14 až D+110) (graf 2).

Dĺžka trvania EBV virémie sa pohybovala v rozmedzí 1 až 210 dní s mediánom trvania 25 dní. U pacientov, u ktorých hladina EBV DNA nepresiahla 10 000 kópií/ml, bol medián dĺžky trvania virémie 11 dní (rozsah: 1 až 210 dní), u pacien­tov s hladinou EBV 10 000 až 100 000 kópií/ml bol medián 55 dní (rozsah: 14 až 189 dní) a u pacientov s hladinou viac ako 100 000 kópií/ml bol medián 28 dní (rozsah: 17 až 57 dní) (graf 3).

Pre hodnotenie súvislosti charakteristík pacienta a riziko­vých faktorov s rizikom reaktivácie EBV DNA boli pacienti rozdelení do skupiny s hladinou EBV DNA menej ako 10 000 kópií/ml, resp. viac ako 10 000 kópií/ml. Zvýšené riziko reak­tivácie EBV sa nepotvrdilo v súvislosti s pohlavím (P = 0,249), s diagnózou (P = 0,801), s pôvodom štepu (P = 0,480), s EBV sérostatusom príjemca/darca (P = 0,215) a s typom príprav­ného režimu (P = 0,1486). Naopak chí-kvadrát test ukázal vý­znamnú asociáciu medzi hladinou EBV DNA viac ako 10 000 kópií/ml a typom darcu (P = 0,014) a výskytom CMV reaktivácie (P = 0,005).

Diskusia

EBV-PTLD je vzácna, ale často fatálna komplikácia po alogénnej transplantácii krvotvorných buniek. Rýchla diag­nostika je nutná pre začatie terapie s cieľom zabrániť vzni­ku samotného ochorenia. Súčasné liečebné stratégie, ako podávanie anti-CD20 monoklonálnej protilátky (rituximab) a EBV-špecifických cytotoxických T-lymfocytov, signifikantne znižujú riziko smrti po rozvoji EBV PTLD ochorenia. V ob­dobí od roku 2013 do októbra 2017 na Transplantačnej jednotke kostnej drene na Klinike detskej hematológie a on­kológie LF a UK v Bratislave bolo transplantovaných 93 det­ských pacientov. Autológna transplantácia sa uskutočnila u 22 pacientov a alogénna transplantácia u 71 pacientov. Monitoring EBV infekcie bol realizovaný u všetkých pacien­tov pomocou kvantitatívnej real-time PCR. Ako materiál na vyšetrenie bola použitá nezrazená krv s EDTA. U 34 (48 %) pacientov po autológnej transplantácii nenastala EBV primo- infekcia ani EBV reaktivácia. Ako uvádzajú aj iné štúdie⁽¹⁴¹⁵⁾ incidencia EBV DNA v krvi je po alogénnej transplantácii vy­soká, v sledovanom súbore bola 52 %. Podľa odporúčaní z ECIL-6 (European Conference on Infection in Leukemia-6) je potrebné týždenné monitorovanie hladiny EBV DNA mini­málne 4 mesiace po transplantácii®. V sledovanom súbo­re k reaktivácii EBV dochádzalo najčastejšie v prvých dvoch mesiacoch (70 %) po transplantácii. Medián času pre rozvoj EBV PTLD po TKB sa udáva 2 až 4 mesiace. Rozvoj PTLD ne­skôr ako po 12 mesiacoch po TKB sa opisuje len v 4 % prí­padov. Prípady PTLD vyskytujúce sa viac ako po 5 rokoch od TKB sú extrémne vzácne⁽⁸⁾. V našom súbore sa vyskytli 2 prí­pady pacientov s EBV PTLD ochorením, u oboch so začiat­kom v druhom mesiaci po TKB. V literatúre sa uvádzajú rôzne hladiny EBV DNA pre podanie preemptívnej terapie od 1 000 kópií/ml až 50 000 kópií/ml®¹⁰,¹¹,®. Vzhľadom na to boli pa­cienti v sledovanom súbore rozdelení do 3 rizikových skupín. Hladina EBV DNA nižšia ako 10 000 kópií/ml predstavovala nízke riziko rozvoja PTLD, hladina 10 000 až 100 000 kópií/ ml stredné riziko a hladina vyššia ako 100 000 kópií/ml vy­soké riziko. U všetkých 16 pacientov, u ktorých hladina EBV DNA nepresiahla 10 000 kópií/ml, samovoľne poklesla do ne­gativity. Pacienti nemali žiadne klinické príznaky EBV infek­cie a nebola im podávaná terapia. V skupine 11 pacientov s hladinou EBV DNA medzi 10 000 – 100 000 kópií/ml, 10 pacienti nevykazovali žiadne symptómy EBV infekcie a ne­bola im podaná terapia. Hladina EBV DNA u nich postupne klesla do negativity. Len v jednom prípade bola pacientovi podaná preemptívne terapia pri hladine 62 000 kópií/ml EBV DNA v 3 dávkach rituximabu (D+56, D+63, D+71). Na 75. deň od transplantácie nastala negativita EBV DNA. U 10 pacien­tov s hladinou vyššou ako 100 000 kópií/ml sa prejavovali známky EBV infekcie, dvom z nich nebola podaná terapia ri- tuximabom, 6 pacientom bola preemptívne podaná terapia. Dvaja pacienti, u ktorých bolo histologicky potvrdené EBV- PTLD ochorenie, podstúpili cielenú terapiu. Prvým z nich bol štvorročný chlapec po alogénnej nepríbuzenskej transplan­tácii kostnej drene s lymfatickou leukémiou, s EBV sérostatusom R+/D?, so zhodou v HLA systéme 9/10, s MAC reži­mom. Posttransplantačnou komplikáciou bola akútna GVHD

(D+26). Pozitívny nález EBV DNA bol prvýkrát zaznamenaný na 30 deň po TKB. Od D+41 nastalo zväčšenie lymfatických uzlín, febrility a hepatosplenomegália. V D+43 bola zazna­menaná maximálna hladina EBV DNA (6 000 000 kópií/ml), čo viedlo k podozreniu na lymfoproliferatívne ochorenie aso­ciované s EBV. Bola podaná prvá dávka rituximabu. Na D+45 sa vykonala exstirpácia lymfatickej uzliny a histologický ná­lez potvrdil difúzny veľkobunkový B-lymfóm. Na D+50 pri hla­dine EBV DNA 745 000 kópií/ml bola podaná už cielene dru­há dávka rituximabu, na D+58 tretia a na D+64 štvrtá dávka rituximabu, následkom čoho poklesla hladina EBV DNA až do negativity. Na D+90 nastali ďalšie komplikácie ako respi­račná insuficiencia, trombocytopénia, hepatosplenomegália a pacient bol so zhoršeným klinickým stavom preložený na ARO. Na D+95 pacient v dôsledku multiorgánového zlyhania exitoval. Na grafe 4 je znázornená hladina EBV DNA v závis­losti odo dňa po TKB.

Druhým pacientom bol osemnásťročný chlapec po alo­génnej nepríbuzenskej transplantácii periférnych buniek s myeolickou leukémiou, s EBV sérostatusom R-/D+, v zho­de v HLA systéme 10/10, s MAC režimom. Posttransplantač­nou komplikáciou bola CMV a EBV reaktivácia. 32 dní po TKB bol pacient EBV DNA negatívny. Od D+41 nastalo zväčšenie lymfatických uzlín a febrility. V D+41 bola prvýkrát zazname­naná prítomnosť EBV DNA v krvi a zároveň bola aj maximálna (336 000 kópií/ml). Bola podaná prvá dávka rituximabu. Na D+47 bolo histologicky potvrdené EBV PTLD. Na D+48 pri hla­dine EBV DNA 317 500 kópií/ml bola podaná cielene druhá dávka rituximabu, na D+55 tretia a na D+63 štvrtá dávka. Hla­dina EBV DNA poklesla v D+74 až do negativity. Na grafe 5 je znázornená hladina EBV DNA v závislosti odo dňa po TKB.

Pravdepodobnosť reaktivácie EBV a prípadne rozvoja PTLD môžu zvyšovať niektoré charakteristiky pacienta a rizikové faktory, medzi ktoré patria: detský alebo vyšší vek pacien­ta, EBV sérostatus príjemcu a darcu, primárne imunodeficity, in vivo alebo in vitro T-bunková deplécia, redukovaný prí­pravný režim s použitím anti-tymocytového globulínu (ATG) alebo použitím alemtuzumabu (anti-CD52), nepríbuzná/nezhodná transplantácia, pupočníková transplantácia, ochore­nie GVHD, CMV infekcia. U príjemcov štepu po nepríbuzen­skej transplantácii je incidencia EBV-PTLD 2,6 – 3,3 % pre myeloablatívny prípravný režim (MAC) a 7 – 12,9 % pre prí­pravný režim s redukovanou intenzitou (RIC). Obaja pacienti, u ktorých sa rozvinulo EBV-PTLD, podstúpili myeloablatívny prípravný režim. V zhode s predchádzajúcou štúdiou⁽¹⁶⁾ sme potvrdili, že zvýšené riziko reaktivácie EBV DNA je aj u príjem­cov po TKB od nepríbuzenského darcu. Zvýšenú hladinu EBV DNA nad 10 000 kópií/ml malo 20 (37 %) z 54 pacientov po nepríbuzenskej transplantácii a len 1 (6 %) pacient zo 17 po príbuzenskej transplantácii krvotvorných buniek, čo môže sú­visieť s použitím anti-tymocytového globulínu (ATG), ktorý je asociovaný s rizikom vzniku EBV infekcie aj s rizikom rozvo­ja PTLD^(21718). Preukázala sa významná asociácia medzi hla­dinou EBV DNA vyššou ako 10 000 kópií/ml a výskytom CMV reaktivácie. V skupine pacientov, v ktorej nastala CMV reaktivácia, bola EBV DNA viac ako 10 000 kópií/ml dokázaná v 10 z 18 (56 %) prípadov, zatiaľ čo v skupine pacientov bez CMV reaktivácie sa zvýšená hladina EBV DNA objavila v 11 (21 %) z 53 prípadov. Zvýšené riziko reaktivácie EBV sa nepotvrdi­lo v súvislosti s pohlavím, diagnózou, pôvodom štepu, s EBV sérostatusom príjemca/darca a s typom prípravného režimu pred transplantáciou.

Záver

PTLD ochorenie asociované s EBV sa vyskytuje u pacien­tov po alogénnej transplantácii krvotvorných buniek a po orgánovej transplantácii. Je to pomerne zriedkavá post- transplantačná komplikácia, avšak vyznačuje sa vysokou mortalitou. Rýchlosť stanovenia správnej diagnózy môže byť rozhodujúca pri výbere adekvátnej liečby. Monitoring hladiny EBV DNA metódou kvantitatívnej PCR v pravidelných interva­loch minimálne počas 4 mesiacov po alogénnej transplantá­cii je nevyhnutnou súčasťou starostlivosti o transplantovaných pacientov. Včasné zachytenie nárastu hladiny EBV DNA a preemptívne podanie anti-CD20 monoklonálnej protilátky (rituximab) môže zabrániť vzniku a progresii PTLD, a tak od­vrátiť prípadné fatálne následky.

LITERATÚRA

1. Odumade OA, Hogquist KA, Balfour HH Jr. Progress and problems in understanding and managing primary Epstein-Barr virus infections. Clin Microbiol Rev 2011; 24(1):193-209.
2. Curtis RE, Travis LB, Rowlings PA, et al. Risk of lymphoproliferative disorders after bone marrow transplantation: a multi-institutional study. Blood 1999; 94: 2208-2216.
3. Styczynskyi J, Gil L, Tridello G, et al. Response to rituximab-based ther­apy and risk factor analysis in Epstein Barr Virus-related lymphoprolifer­ative disorder after hematopoietic stem cell transplant in children and adults: a study from the Infectious Diseases Working Party of the Euro­pean Group for Blood and Marrow Transplantation. Clin Infect Dis 2013; 57(6): 794-802.
4. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al. Tumors of Haematopoietic and Lym­phoid Tissues. Lyon : IARC Press 2001; 264-269.
5. Green M, Michaels MG. Epstein-Barr virus infection and posttransplant lymphoproliferative disorder. Am J Transplant 2013; 13(Suppl 3): 41-54.
6. Allen UD, Preiksaitis JK; AST Infectious Diseases Community of Prac­tice. Epstein-Barr virus and posttransplant lymphoproliferative disorder in solid organ transplantation. Am J Transplant 2013;13(Suppl 4): 107-120.
7. Spiro IJ, Yandell DW, Li C, et al. Brief report: lymphoma of donor origin occurring in the porta hepatis of a transplanted liver. N Engl J Med 1993; 329: 27-29.
8. Styczynski J, van der Velden W, Fox CHP et al. Management of Ep­stein-Barr Virus infections and post-transplant lymphoproliferative disor­ders in patients after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: Sixth European Conference on Infections in Leukemia (ECIL-6) guidelines. Haematologica 2016; 101 (7): 803-811.
9. Aalto SM, Juvonen E, Tarkkanen J, et al. Epstein-Barr viral load and dis­ease prediction in a large cohort of allogeneic stem cell transplant recip­ients. Clin Infect Dis, 2007; 45: 1305-1309.
10. Hoshino Y, Kimura H, Tanaka N, et al. Prospective monitoring of the Epstein-Barr virus DNA by a real-time quantitative polymerase chain reac­tion after allogenic stem cell transplantation. Br J Haematol 2001; 115: 105-111.
11. Sica S, Metafuni E, Bellesi S, Chiusolo P. Epstein-barr virus related lym­phoproliférations after stem cell transplantation. Mediterr J Hematol In­fect Dis 2009; 1(2): e2009019. doi: 10.4084/MJHID.2009.019.
12. Cesaro S, Murrone A, Mengoli C, et al. The realtime polymerase chain reaction-guided modulation of immunosuppression enables the preemp­tive management of Epstein-Barr virus reactivation after allogeneic hae­matopoietic stem cell transplantation. Br J Haematol 2005; 128: 224-233.
13. van der Velden WJ, Mori T, Stevens WB, et al. Reduced PTLD-related mortality in patients experiencing EBV infection following allo-SCT after the introduction of a protocol incorporating pre-emptive rituximab. Bone Marrow Transplant 2013; 48(11): 1465-1471.
14. Carpenter B, Haque T, Dimopoulou M, et al. Incidence and dynamics of Epstein-Barr virus reactivation after alemtuzumab-based conditioning for allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation. Transplantation 2010; 90(5): 564-570.
15. Dominietto A, Tedone E, Soracco M, et al. In vivo B-cell depletion with rituximab for alternative donor hemopoietic SCT. Bone Marrow Transplant 2012; 47(1): 101-106.
16. Chiereghin A, Prete A, Belotti T, et al. Prospective Epstein-Barr virus-re­lated post-transplant lymphoproliferative disorder prevention program in pediatric allogeneic hematopoietic stem cell transplant: virological moni­toring and first-line treatment. Transpl Infect Dis 2016; 18(1): 44-54.
17. Sundin M, Le Blanc K, Ringdén O, et al. The role of HLA mismatch, sple­nectomy and recipient Epstein-Barr virus seronegativity as risk factors in post-transplant lymphoproliferative disorder following allogeneic hemato­poietic stem cell transplantation. Haematologica 2006; 91 (8): 1059-1067.
18. Wachowiak J, Grund G. Infectious complications in children condi­tioned for allogeneic haematopoietic stem cell transplantation with re­duced intensity conditioning or with treosulfan-based reduced toxici­ty preparative regimen. Rep Pract Oncol Radiother 2007; 12(3): 175-179.