*Všetky tabuľky, grafy a obrázky, ktoré sú súčasťou článku, nájdete v priloženom PDF súbore na konci štúdie.

Úvod

Syfilis (lues) je historicky známe chronické multisystémové pohlavne prenosné infekčné ochorenie spôsobené baktériou Treponema pallidum. Uvažuje sa o možnosti, že do Európy sa dostal s námorníkmi Christophera Columba po návrate z Nového  sveta. Pomerne rýchlo  zachvátil mnoho európskych krajín a prepukol  do rozsiahlej epidémie. Predpokladá sa, že mnoho významných osobností trpelo  týmto  ochorením, napríklad Beethoven, Karol VIII., Ivan Hrozný, Shakespeare, Vincent Van Gogh, Oscar  Wilde, Adolf Hitler a Abraham Lincoln. Napriek  súčasným možnostiam diagnostiky a liečby je to stále aktuálny  problém zdravotníctva na celom  svete. V SR má od roku 1990 alarmujúco stúpajúci trend. S ochorením sa stretávame hlavne u sexuálne aktívnych dospelých, keď sa infekcia  akviruje  sexuálnym kontaktom s infekčnými léziami. Podľa  údajov  Európskeho centra pre  kontrolu chorôb (ECDC) takmer dve  tretiny  novodiagnostikovaných prípadov tvoria  muži  majúci  sex  s mužmi.  Veľké nebezpečenstvo spočíva v prieniku T. pallidum cez placentu na novorodencov u neliečených alebo  nedostatočne liečených séropozitívnych  matiek, čo je, žiaľ, u nás aktuálny problém najmä v sociálne slabších vrstvách. Možný je aj prenos transfúziou krvných derivátov. Veľmi príležitostne sa stretávame so získaním infekcie cez porušený kožný kryt. Jediný  známy  prirodzený hostiteľ  je človek.

Pôvodca

Treponema pallidum subs. pallidum (obrázok 1) z čeľade  Spirochetaceae je fragilný  špirálovitý mikroorganizmus 0,18 μm  široký, 20 μm  dlhý so 4 až 14 pravidelnými  závitmi. Z oboch koncov  vyčnievajúce axiálne fibrily, podobné bakteriálnym bičíkom, umožňujú rotáciu  v priestore. Protoplazmatický valec je obalený  3-vrstvovou stenou, ktorá obsahuje kyselinu muramovú, a udržiava vláknitý tvar. Celé telo je obalené tenkou fragilnou membránou. Virulentné kmene majú na svojom povrchu  slizovú vrstvu. Treponémy majú nízku odolnosť a sú citlivé na vplyvy vonkajšieho prostredia, ničia ich aj zriedené  roztoky  bežných dezinfekčných prostriedkov a kyslík. Pri teplote nad 39,5 °C hynú za 4 hodiny a v krvných konzervách neprežijú  4 dni. Inkubačný  čas  je od 10 do 90 dní, priemerne asi 3 týždne. Treponémy sú veľmi invazívne, prenikajú kožou  alebo  sliznicami a špecificky sa viažu na rôzne  druhy buniek. K diseminácii dochádza relatívne skoro po inokulácii. Rozmnožujú sa  extracelulárne.  Ich  lipoproteíny  indukujú  perivaskulárny zápalový  proces. Môžu  byť fagocytované makrofágmi a endoteliami krvných vlásočníc, poškodzujú kapiláry a zhoršujú ich funkciu. Vďaka unikátnej  štruktúre vonkajšej membrány vedia uniknúť hostiteľskej imunitnej odpovedi.  Obsahujú enzým  degradujúci  hyalurónovú kyselinu, čo  umožňuje hematogénny rozsev napriek  vysokému titru cirkulujúcich  protilátok. Následné imunopatologické procesy sú spôsobené komplexmi antigénu s protilátkou. Slizová vrstva chráni baktérie pred účinkom protilátok a komplementu. Špecifická protilátková (IgM, IgG) i bunková obrana môže viesť k spontánnemu uzdraveniu. Imunita  sa rozvíja pomaly, asi za 2 roky po infekcii. Napriek komplexnej imunitnej odpovedi v priebehu prvej epizódy syfilisu sú však možné reinfekcie. Umožňuje  ich existencia 7 diskrétnych variabilných  (V) regiónov  Treponema pallidum repeat protein  K (TprK). Protilátková odpoveď v priebehu infekcie je namierená práve proti týmto V regiónom. Diverzita proteínu K (TprK) je prekážkou rozvoja účinnej vakcíny.

Štádia syfilisu

Primárne po 10 až 90 dňoch  od akvirovania infekcie sa vyskytne  nebolestivý tvrdý vred (obrázok 2) v mieste prenosu. Progreduje od makuly cez papulu do vysokoinfekčného ulcus durum,  z ktorého môžu  byť treponémy izolované. V infiltráte nachádzame lymfocyty, plazmatické bunky a makrofágy, zápalová reakcia spôsobuje obliteratívnu endoarteritídu. Po 3 až 12 týždňoch sa i bez liečby spontánne vyhojí. Celé primárne štádium je sprevádzané regionálnou lymfadenopatiou. V skorej fáze tohto štádia môžu byť sérologické testy na syfilis negatívne. Protilátková odpoveď nezabráni rozvoju druhého štádia. Sekundárne  štádium (obrázok 3) sa rozvinie po 4 až 10 týždňoch  od objavenia sa primárnej lézie. Treponémy sa množia a zaplavujú organizmus. Systémová manifestácia zahŕňa ne- svrbivý generalizovaný makulopapulózny raš, nevoľnosť,  horúčku, myalgie, artralgie,  lymfadenopatiu. Objavujú sa condylomata lata a alopécia. Výrazne stúpa koncentrácia protilátok a tvoria sa komplexy antigénu s protilátkou.

Pri prvom i druhom štádiu syfilisu môžu  príznaky ustúpiť a v latentnej podobe môže  pôvodca syfilisu  prežívať u infikovaného aj niekoľko rokov alebo  až do konca  života. Získaný primárny, sekundárny a včasný  latentný syfilis sa podľa Európskeho centra pre prevenciu a kontrolu  chorôb (ECDC) a  Svetovej  zdravotníckej  organizácie  (WHO) definuje  ako včasný  syfilis  (infekčný  syfilis). Približne  30 % neliečených pacientov v priebehu 1 až 20 rokov progreduje do terciárneho štádia. Klinicky sa prejavuje ako gumatózny syfilis, parenchymatózny neurosyfilis a kardiovaskulárny syfilis. Nastávajú orgánové zmeny, poškodenie ciev a centrálnej nervovej sústavy (CNS). Treponémy sa v tomto štádiu dokazujú iba výnimočne. V ktoromkoľvek štádiu infekcie  môže  dôjsť k rozvoju neurosyfilisu, keď spirochéty invadujú  CNS. Môže  byť asymptomatický, ale  aj s veľmi vážnymi  klinickými prejavmi. Včasný sa po niekoľkých mesiacoch až rokoch  po infekcii prejaví ako syfilitická meningitída, meningovaskulárny alebo  okulárny  syfilis. Neskorý  sa ukáže  dekády  po infekcii a charakteristické sú parézy a tabes dorsalis. Môže sa končiť úplnou paralýzou,  stratou reflexov a demenciou s rozpadom osobnosti. Neskorý  latentný a terciárny  (gumatózny syfilis, kardiovaskulárny a neurosyfilis) sa definujú ako neskorý syfilis (obrázok 4). Kongenitálny syfilis je dôsledok penetrácie T. pallidum cez  placentu alebo  k akvirovaniu  dochádza v infikovanom pôrodnom kanáli.  Od 70  do  100  % novorodencov matiek  s neliečeným včasným syfilisom  je infikovaných a v jednej tretine  prípadov  sa plod narodí  mŕtvy. Avšak aj primerane liečeným  matkám sa môže  narodiť  mŕtvy alebo infikovaný novorodenec. Deti s kongenitálnym syfilisom sa rodia  predčasne, sú dehydratované, majú  nízku pôrodnú hmotnosť. Príznaky  zodpovedajú sekundárnemu štádiu – exantémové kožné prejavy, zväčšená pečeň. Potom nastáva fáza  latencie. Po viac ako  dvoch  rokoch  infekcie  hovoríme o neskorom vrodenom syfilise, pri ktorom  sa objavujú ťažké poškodenia orgánov – hluchota, intersticiálna keratitída až slepota, perforácie podnebia, nosa,  súdkovitý  tvar rezákov.

Terapia

Určená  je výhradne dermatovenerológom.  Liekom  prvej voľby je G penicilín,  vhodnejšie je parenterálne podávanie a ß-laktámové antibiotiká. Pri alergii na penicilín  je vhodný tetracyklín a doxycyklín. V prípade azitromycínu a iných makrolidov narastá podiel rezistencie spôsobený bodovou mutáciou génu  pre  23S  rRNA. Dobrú penetráciu do mozgovomiechového moku majú tetracyklín,  doxycyklín a ceftriaxon.

Laboratórna diagnostika

Na stanovenie diagnózy syfilis (Dg. A50 – A53) sú nutné tri základné aspekty: epidemiologická anamnéza, klinické vyšetrenie a laboratórna diagnostika. Možnosti priamej laboratórnej diagnostiky sú pomerne obmedzené. Na umelých kultivačných pôdach treponémy nerastú, nemnožia sa v kuracom embryu  ani v tkanivových kultúrach. Metódy  molekulárnej biológie  sa rutinne  nevyužívajú  pre viac ako 95 % homológiu DNA patogénnych treponém (T. pallidum subsp. pallidum, T. pallidum subsp. pertenue, T. pallidum subsp. endemicum, T. carateum). Užitočné sú iba pri diagnostike z primárne sterilných tekutín, ako je mozgovomiechový mok, amniotická alebo očná tekutina. T. pallidum nie je vizualizovateľná Gramovým farbením pre jej minimálnu hrúbku. Možná je identifikácia živých treponém v tkanivovom moku získanom zo spodiny ulcus durum na základe ich rotačného a kývavého pohybu mikroskopiou v tmavom poli. Táto metodika patrí do rúk dermatovenerológov. Je veľmi prácna, zaťažená subjektívnou chybou pozorovateľa a možnosťou získania falošne pozitívnych  aj negatívnych výsledkov.  Striebrenie podľa Levadetiho je podobne veľmi náročné, priama imunofluorescencia s využitím polyklonálnych  protilátok identifikuje  treponémy v léziách.  Základ  laboratórnej diagnostiky tvoria sérologické testy.  Treba  si však uvedomiť, že žiaden z týchto  testov nerozlíši  venerický  syfilis od nevenerických treponematóz (yaws, bejel, endemický syfilis a pinta). Tieto patogény sú morfologicky a antigénne podobné a odlíšiť ich vieme iba na základe spôsobu získania, epidemiológie a klinickej manifestácie a dnes už aj DNA sekvenovaním. Všetky osoby  s pozitívnymi sérologickými nálezmi by mali byť liečené na syfilis. Laboratórne sa syfilis diagnostikuje kombináciou  netreponémových a treponémových testov. V netreponémových  (nešpecifických) reagínových testoch dokazujeme v sére  po 10 až 15 dňoch, v likvore po 4 – 8 týždňoch po objavení sa tvrdého  vredu zmes heterofilných IgM a IgG proti kardiolipínu, lecitínu a cholesterolu, uvoľneného rozpadom tkanív hostiteľa v priebehu ochorenia a naviazaného ako haptén na proteíny  treponém. Titre reagínov korelujú  s aktivitou  ochorenia, monitorujú jeho aktivitu a úspešnosť liečby. Pri absencii terapie kulminujú po 1 až 2 rokoch.  V praxi sa stretávame s rôznymi  obmenami týchto  testov: VDRL (Venereal  Disease Research Laboratory), BWR (Bordetova-Wassermanova reakcia), RPR (Rapid Plasma Reagin)  a RRR (Rapid Reagin  Reaction). V našom laboratóriu používaný  RPR test využíva flokuláciu kardiolipínového antigénu naviazaného na uhlíkové častice protilátkami (reagínmi) v pacientskom sére. V treponémových (špecifických) testoch sa stanovujú špecifické IgM a IgG protilátky proti pôvodcovi ochorenia Treponema pallidum. Väčšina z nich využíva rekombinantné antigény treponém. Najčastejšie sa požívajú testy TPPA (Treponema Passive Particle Agglutination Assay), TPHA (Treponema pallidum Haemagglutination As- say), EIA (Enzyme Immunosorbent Assay), CMIA (Chemiluminiscent Microparticle ImmunoAssay) – IgM, IgG, konfirmačný test imunoblot – IgM, IgG a FTA-abs test (Fluorescent Treponemal Antibody absorption test) v referenčnom laboratóriu. Rýchly Point of Care test pre jeho suboptimálnu senzitivitu odporúča ECDC aj WHO iba pre rozvojové  krajiny. Treponémové testy začínajú byť reaktívne 1 až 2 týždne po objavení sa tvrdého vredu, i keď z praxe vieme, že je to veľmi individuálne  a niekedy to môže trvať až do troch mesiacov. Stanovenie titrov špecifických protilátok v diagnostike a manažmente syfilisu nie je prínosné. Význam stanovenia titrov je len v diagnostike kongenitálneho syfilisu a neurosyfilisu. Špecifické treponémové protilátky  zostávajú u väčšiny pacientov pozitívne po celý život a identifikujú osoby  úspešne liečené aj osoby  s neliečeným syfilisom. Treba si uvedomiť možnosť biologicky  falošnej reaktivity sérologických testov, často pri autoimunitných ochoreniach, v gravidite a pri borelióze,  preto  sa reaktívne vzorky konfirmujú.  Optimálna je metóda imunoblot, kde stanovujeme IgM a IgG protilátky proti jednotlivým  membránovým proteínom T. pallidum. Potvrdenie IgM protilátok je zvlášť cenné pri diagnostike kongenitálneho syfilisu.

Diagnostika v MEDIREX-e

Podľa odborného  usmernenia  NRC pre syfilis  (2005)  pre skríning syfilisu podliehajú vyhľadávaniu nových prípadov (špecifický + nešpecifický test) všetci  dospelí po 50. roku pri prvej hospitalizácii v roku, do 50. roku pri každej  hospitalizácii, každý STD chorý, každá tehotná 2x počas gravidity (3.-4.m. a 7.-8.m.), všetci  darcovia krvi, kostnej drene, tkanív, orgánov a spermií  a novorodenci. Keďže kombinácia testov RRR + TPPA je prácna a časovo náročná a výsledky sú až na deň po doručení vzorky do laboratória, zaviedli sme v našich laboratóriách na skríning syfilisu  špecifický test CMIA IgM + IgG. Vďaka detekcii  IgM protilátok je reaktívny  od 2. týždňa  ochorenia, plne  automatizovaný a negatívny výsledok je v deň  doručenia vzorky do laboratória. Kombináciu testov RRR + TPPA sme ponechali štandardne pre dermatovenerologických pacientov a novorodencov. Každé reaktívne sérum v teste CMIA overujeme testami RRR a TPPA a všetky novodiagnostikované nálezy  konfirmujeme metódou imunoblot IgM a IgG. Séra nových sérologicky diagnostikovaných suspektných ochorení zasielame na konfirmačné vyšetrenie do RÚVZ – Národného referenčného centra pre syfilis v Košiciach. Špecifickou súčasťou našej činnosti je vyšetrenie z plodovej  a očnej  tekutiny  a diagnostika neurosyfilisu. Intratekálnu produkciu protilátok stanovujeme porovnaním titra TPPA v sére  a v likvore.

Odber biologického materiálu a transport do laboratória Odoberá sa krv v množstve 5 – 7 ml do špeciálnej odberovej súpravy  určenej na odber a transport krvi. Do dvoch hodín sa môže krv transportovať pri izbovej  teplote. Plodovú vodu, očnú  tekutinu  a likvor je vhodné  zasielať  v množstve min. 1 ml. Ak transport vyžaduje  dlhší čas, je potrebné vzorku transportovať a uchovávať pri 2 – 8 °C.

Záver

Z prehľadu klinických prejavov syfilisu vyplýva, že nie každý symptóm je typický pre toto ochorenie, štádium latencie je bez klinických prejavov, ale pacient môže  byť infekčný, preto skríning  a následná liečba  sú dôležitým preventívnym opatrením proti šíreniu syfilisu. V tabuľke 1 a 2 je uvedený  celkový počet vyšetrení špecifických protilátok na našom oddelení v rokoch 2008 až 2016 a celkový počet pozitívnych vzoriek séra 9 367  je alarmujúci. Na druhej strane je potešiteľné, že sme nezaznamenali ani jedného novorodenca s reaktivitou špecifických protilátok, ktorý by mal zároveň pozitivitu netreponémových testov a IgM v konfirmačnom teste imunoblot, takže  sme nepotvrdili  ani jeden  kongenitálny syfilis, iba prenesené materské protilátky. Potvrdzuje to správnosť skríningu v gravidite. Menej uspokojivé je zistenie 49 prípadov  neurosyfilisu  v sledovanom období  na našom pracovisku.

POUŽITÁ LITERATÚRA

1. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al. Manual of Clinical Micro- biology. Washington,  D.C. 9th edition 20036-2904 USA 2009; 987-1003.
2. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Lawetz, Melnick, &Adelberg’s Medical Microbiology. Lange Medical Books/Mc Graw-Hill 27th  edition New York 2001; 285-288.

4. Bednář M, Fraňková V, Schindler J, et al. Lékařská mikrobiologie, Marvill 1996; 185-188.
5. Baroňáková A. Syfilis, Via pract 2005; 2 (3): 138-140.
6. Martinásková K. Syfilis v detskom veku. Dermatol  Prax  2015;  9(4): 137-142.

6. European guideline on the management of syphilis, European  Academy of Dermatology and Venereology 2014.

7. EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION A  CONTROL. 2014/07 A. Sexually transmitted infections in Europe 2012: surveillance report. Štokholm: ECDC, 2014; 110 s.  ISBN 978-92-9193-579-6.