*Všetky tabuľky, grafy a obrázky, ktoré sú súčasťou článku, nájdete v priloženom PDF súbore na konci štúdie.

 

Úvod

Karcinoidy predstavujú svojrázny typ nádorov, ktoré sa štruktúrou, histologicky aj biologickým správaním líšia od bežných epitelových nádorov GIT-u. Patria medzi najčastejšie sa vyskytujúce tumory zo skupiny neuroendokrinných nádorov (NET). Incidencia týchto nádorov v posledných rokoch výrazne stúpa. Z hľadiska svojej hormonálnej aktivity tvoria veľmi pestrú a heterogénnu skupinu. Ich základom sú neuroendokrinné enterochromafinné bunky (EC), ktoré sa vyskytujú v rôznych anatomických častiach tela, najčastejšie však v tráviacom trakte vrátane pankreasu, v pľúcach, menej často v ováriách či štítnej žľaze. Väčšinou ide o pomaly rastúce nádory. Často bývajú diagnostikované neskoro, v mnohých prípadoch už ako diseminované ochorenie. Karcinoidy môžu dlhší čas rásť asymptomaticky, môžu sa manifestovať onkologickými príznakmi alebo sa pri endokrinne funkčných nádoroch manifestujú karcinoidovým syndrómom. Klinické prejavy sú závislé od typu spektra hormonálne aktívnych substancií. Diagnóza karcinoidov je založená na použití zobrazovacích metód podľa lokalizácie nádoru, tiež na histologickom náleze a z laboratórnych vyšetrení na stanovení sérotonínu, chromogranínu A a neurónovej špecifickej enolázy (NSE) v sére a kyseliny 5-hydroxyindoloctovej (5-HIAA) v moči.

Epidemiológia karcinoidov

Karcinoidy sa vyskytujú v počte asi 1-2 prípady na 100 000 obyvateľov ročne. Tvoria len 0,49 % zo všetkých malignít. Predominantne sa vyskytujú u žien, vrchol výskytu je medzi 40. až 60. rokom veku. U detí nachádzame karcinoidy zriedka, a to najviac v apendixe(1).

Keďže nádory vyrastajú z neuroendokrinných buniek, frekvencia ich výskytu koreluje s hustotou týchto buniek. V najväčšom endokrinnom orgáne človeka, v čreve, sa nachádza približne 60 % karcinoidov. Viac ako 25 % karcinoidových nádorov rastie v bronchopulmonálnom trakte(2).

Karcinoidy bývajú najviac lokalizované v tenkom čreve. Nádory tenkého čreva akéhokoľvek druhu sa vyskytujú zriedka a tvoria iba 1 % všetkých nádorov gastrointestinálneho traktu. V tejto skupine však karcinoidy majú významné postavenie svojím 50 % zastúpením medzi malignitami tenkého čreva. Rastú veľmi pomaly, rozmerovo sú pomerne malé, preto bývajú často diagnostikované až v pokročilom štádiu. Nemusia ich sprevádzať prakticky žiadne príznaky alebo sú ich príznaky typické pre celý rad iných chorôb, preto odhalenie môže trvať mesiace až roky. Výskyt karcinoidov podľa lokalizácie je uvedený v tabuľke 1. Existujú tiež veľmi neobvyklé a extrémne vzácne lokalizácie primárneho výskytu kar- cinoidov – žlčník a žlčové cesty, vaječníky, semenníky, močový mechúr, prostata, mliečna žľaza, týmus(3).

Karcinoidy apendixu bývajú zo všetkých týchto nádorov najmenej zhubné, len zriedka vzdialene metastázujú. Bývajú diagnostikované náhodne pri chirurgickom výkone pre apendicitídu (asi 1/200 – 300 prípadov) a okolo 87 % ľudí s takto diagnostikovaným a odstráneným nádorom prežíva dlhšie ako 5 rokov. Druhú skupinu s dobrou prognózou tvoria karcinoidy rekta s 5-ročným prežívaním v 72 %. Ak sú však v čase stanovenia diagnózy prítomné vzdialené metastázy a pacient sa nelieči, klesá 5-ročné prežitie na hodnotu 27 %(3).

Etiológia karcinoidov je prakticky neznáma. Vo väčšine prípadov sa vyskytujú sporadicky. Familiárny výskyt je veľmi zriedkavý, menej ako 1 % pacientov s karcinoidom má pozitívnu rodinnú anamnézu. Relatívne riziko vzniku karcinoidu počas života u pokrvného príbuzného je 3,6 %(4).

 

Rozdelenie karcinoidov

Donedávna bola používaná schéma rozdelenia karcinoidov podľa klasifikácie Williamsa a Sandlera z roku 1963, ktorá sa opierala o rozdelenie nádorov podľa rôznych úsekov embryonálneho čreva a poukazovala na vzťah morfológie a topografie ich výskytu(5).

Toto delenie sa pri súčasných poznatkoch javí ako prekonané, je však jednoduché, zrozumiteľné, a preto sa aj dnes s vedomím určitej nepresnosti používa v literatúre. Táto klasifikácia delí karcinoidy na tri skupiny – karcinoidy vychádzajúce z predného úseku embryonálneho čreva (foregut karcinoidy), karcinoidy zo stredného úseku (midgut karcinoidy) a karcinoidy zo zadného úseku embryonálneho čreva (hindgut karcinoidy)(1) (tabuľka 2).

 

Karcinoidy žalúdka

Predstavujú asi 2 – 4 % zo všetkých karcinoidov GIT-u a iba 0,3 % malígnych nádorov žalúdka(6). Vznik žalúdočného karcinoidu sa dáva do súvislosti s iným ochorením žalúdka, pri ktorom dochádza k zvýšenej produkcii gastrínu. Ide predovšetkým o chronickú atrofickú gastritídu spojenú s enterálnou metapláziou žalúdočnej sliznice. Najčastejšia lokalizácia je fundus žalúdka(3).

 

Bronchopulmonálne karcinoidy

Vyskytujú sa v 1 – 6 % zo všetkých primárnych pľúcnych neoplázií. Predstavujú 10 – 12 % všetkých karcinoidov. Vychádzajú z neuroendokrinných buniek lokalizovaných v bronchiálnej sliznici. Najčastejšie sa vyskytuje u mužov – 2,5/100 000. Z hľadiska biologických vlastností zahŕňajú benígnejšie formy v podobe typických karcinoidov až po malígne atypické formy. Malobunkový pľúcny karcinoid je najmalígnejšou formou. Metastázuje v regionálnych mediastinálnych lymfatických uzlinách, v pečeni, vzácne v kostiach a koži. Pri produkcii ACTH dochádza k rozvoju Cushingovho syndrómu(7).

 

Karcinoidy tenkého čreva

Karcinoidy tenkého čreva predstavujú najpočetnejšiu sku- pinu (asi 50 %) gastrointestinálnych karcinoidov. Vzhľadom na to, že adenokarcinómy tenkého čreva sa vyskytujú vzácne, karcinoidy patria k najčastejším malígnym nádorom vyskytujúcim sa v tejto lokalizácii (60 %). Najčastejšie sú lokalizované v ileu(8).

Biologické vlastnosti karcinoidov tenkého čreva sú dané predovšetkým ich veľkosťou a spôsobom rastu. Nádory menšie ako 1 cm metastázujú iba v 2 %, zatiaľ čo nádory väčšie ako 2 cm metastázujú v 80 %(7).

 

Karcinoidy apendixu

Zvláštnu skupinu karcinoidových nádorov GIT-u predstavujú karcinoidy apendixu. Sú relatívne časté, tvoria 34 % všetkých karcinoidov GIT-u a sú najčastejšími epitelovými nádormi apendixu (90 %). Incidencia kulminuje u žien vo veku 15 – 19 rokov a u mužov vo veku 20 – 24 rokov. Môžu sa objaviť aj u detí(3).

 

Klinické prejavy karcinoidov

Klinické prejavy sú závislé od lokalizácie primárneho nádoru, rozsahu ochorenia a spektra hormonálnej produkcie nádorom. Karcinoidy majú väčšinou malé rozmery, bývajú dlho asymptomatické, môžu sa manifestovať všeobecne onkologickými príznakmi alebo sa pri endokrinne funkčných nádoroch manifestujú karcinoidovým syndrómom(1).

Pri pľúcnych tumoroch býva klinickým prejavom skôr kašeľ, dýchavičnosť, hemoptýza alebo bolesť na hrudníku vyplývajúca z lokalizácie tumoru(1).

Karcinoidy žalúdka a čriev sa môžu prejaviť krvácaním, a to okultným s postupnou anemizáciou alebo manifestným vo forme hematemézy či melény. Nádory čreva môžu viesť k obštrukcii alebo enterorágii. Tumory v duodéne či pankrease môžu spôsobovať obštrukčný ikterus(1).

 

Karcinoidový syndróm

Karcinoidový syndróm sa môže vyvinúť u 10 až 18 % pacientov s karcinoidovým nádorom. Klasický karcinoidový syndróm typicky zahŕňa vazomotorické, kardiálne a gastrointestinálne príznaky. Najčastejšími prejavmi sú flush, hnačka, kardiálne poškodenie, bronchiálna astma, hypotenzia alebo hypertenzia. Ku klinicky manifestným prejavom syndrómu dochádza v prítomnosti metastáz v pečeni alebo ak je nádor lokalizovaný mimo gastrointestinálneho traktu a uvoľňované hormonálne látky sú vyplavované priamo do cirkulácie – napríklad pri nádoroch lokalizovaných v ováriu, v testes alebo v pľúcach(9).

Medzi hlavné prejavy karcinoidového syndrómu patrí kožný flush. Vyskytuje sa v 25 – 73 % prípadov metastázujúceho karcinómu. V typickej podobe sa prejavuje náhlym vznikom červeného alebo červenofialového erytému hornej časti tela, hlavne na tvári a na krku. Pacient ho vníma ako pocit horúčavy a svrbenia. Častými sprievodnými príznakmi sú hnačka, búšenie srdca, slzenie, opuch tváre alebo spojoviek(7).

Prvé ataky flushu v skorých fázach ochorenia sú prchavé, trvanie nepresahuje 5 minút. Neskôr je ich výskyt prolongovaný, trvá aj hodiny. Pri pokročilejších ochoreniach môže byť flush aj fixovaný, permanentne hnedočervený a pacient nepociťuje žiadne subjektívne príznaky(7).

 

Karcinoidové  poškodenie srdca

Vyskytuje sa v 10 – 50 % prípadov karcinoidového syndrómu. Patogenéza postihnutia srdca nie je doposiaľ celkom jasná, ale určitú úlohu hrá vylučovanie sérotonínu a iných vazoaktívnych látok nádorovými bunkami, ktoré vedie k poškodeniu endokardu. Dôležitým faktorom je nielen absolútne množstvo sérotonínu, ale tiež dĺžka expozície(10). Postihnutie srdca je charakterizované fibrózou endokardu, ktorá vytvára plaky porcelánového vzhľadu v dutinách pravého srdca a často spôsobuje retrakciu a fixáciu cípov trikuspidálnej a pulmonálnej chlopne. Tri najčastejšie chlopňové poškodenia sú tvorené trikuspidálnou insuficienciou, pulmonálnou insuficienciou a trikuspidálnou stenózou. Kardiálne príznaky sa objavujú v pokročilých fázach ochorenia a zmeny sú ireverzibilné. Až polovica pacientov s karcinoidovým syndrómom zomiera na pravostranné srdcové zlyhanie(9).

 

Laboratórna diagnostika

Karcinoid predstavuje  z  hľadiska  diagnostiky  zložitý  a komplexný problém. Vyplýva to v podstate z jeho biolo- gických vlastností. Na rozdiel od klasicky hormonálnych aktívnych tumorov vychádzajúcich z difúzneho endokrinného systému, kde klinicky majú prevahu prejavy hypersekrécie jedného konkrétneho hormónu, podľa ktorého sa nádor označuje (gastrinóm, inzulinóm, somatostatinóm, glukagonóm, vipóm atď.), pri karcinoide je situácia odlišná. Klasický karcinoid produkuje hlavne sérotonín, prostaglandíny a za určitých okolností celý rad tzv. gastrointestinálnych hormónov, napr. gastrín, somatostatín, vazoaktívny intestinálny peptid (VIP), taktiež peptidové a proteínové látky, napr. ACTH(3).

Medzi hormonálne aktívne látky, ktoré najčastejšie stanovujeme pri diagnostike karcinoidu v našom laboratóriu, patria: sérotonín, NSE, chromogranín A v sére a 5-HIAA v moči.

 

Sérotonín

Sérotonín  (5-hydroxytryptamín,  5-HT)  je  biologicky  aktívna látka, ktorá sa vyskytuje v trombocytoch, v bunkách GIT-u a v menšej miere aj v CNS. Vzniká syntézou z aminokyseliny L-tryptofánu (obrázok 1).

Na našom pracovisku sa stanovuje sérotonín v sére HPLC pomocou HPLC analyzátora Agilent 1200.

Odber treba realizovať do štandardnej biochemickej skúmavky so separačným gélom. Referenčné hodnoty sú u oboch pohlaví 667 – 1 097 nmol/l.

Nevýhodou vyšetrenia je kolísanie hladiny počas dňa v sére, z dôvodu krátkeho biologického polčasu sérotonínu. Preto je základným postupom laboratórnej diagnostiky karcinoidu vyšetrovanie denného odpadu jeho hlavného metabolitu, kyseliny 5-hydroxyindoloctovej, v moči za 24 hodín(11).

 

5-hydroxyindoloctová kyselina (5-HIAA)

Pri podozrení na karcinoid sa používa ako jedna z prvých laboratórnych metód vyšetrenie 5-hydroxyindoloctovej kyse- liny (5-HIAA) v moči. 5-HIAA je významný metabolit sérotonínu, vzniká oxidačnou deamináciou enzýmom monooxidáza a vylučuje sa do moču(7) (obrázok 2).

Vyšetrenie 5-HIAA v moči za dodržania podmienok zberu moču je prakticky 100 % špecifické. Moč sa zbiera 24 hodín do tmavej nádoby s pridaním 10 ml 25 % HCl. 5-HIAA v moči sa stanovuje HPLC metódou pomocou HPLC analyzátora Agilent 1200(12).

Referenčné hodnoty sú u oboch pohlaví 10,5 – 47,1 μmol/ 24 hod.

Pred vyšetrením 5-HIAA v moči je nutné dodržať 2-3-dňovú diétu z vylúčením potravín, ktoré by falošne zvyšovali hladinu sérotonínu a následne 5-HIAA v moči(11) (tabuľka 3).

Okrem potravín obsahujúcich sérotonín patria medzi interferujúce faktory rôzne lieky a ochorenia, ktoré význam- ne ovplyvňujú hladinu sérotonínu a odpad 5-HIAA v moči(11) (tabuľka 4).

V prípadoch významného zvýšenia hodnôt odpadov 5-HIAA v moči existuje pozitívna korelácia medzi hmotnosťou nádoru a hladinou 5-HIAA v moči. Vyšetrenie slúži i na monitorovanie priebehu a efektivity liečby, prípadnej pooperačnej recidívy alebo progresie po predchádzajúcej úspešnej odpovedi na konzervatívnu terapiu. K najbežnejším

biochemickým vyšetreniam pri karcinoidoch doteraz patrí 24-hodinový zber moču na vyšetrenie 5-HIAA(11).

Na našom pracovisku (Medirex, a. s.) okrem špecifických markerov pre diagnostiku karcinoidov (sérotonín a 5-HIAA) stanovujeme aj nešpecifické nádorové markery. Tieto markery s veľkou pravdepodobnosťou signalizujú prítomnosť NET, ale samy osebe nepodávajú bližšiu informáciu o vlastnos- tiach vyšetrovaného NET(11). K nešpecifickým markerom patria NSE, chromogranín A, gastrín a kalcitonín.

 

Neurónová špecifická enoláza

Neurónová špecifická enoláza (NSE) je jeden z 5 izoenzýmov glykolytického enzýmu enolázy (2-fosfo-D-glyceráthydroláza). Vyskytuje sa v rôznych dimerických izoformách zahrňujúcich 3 imunologicky odlišné podjednotky α, β, γ – αpodjednotka enolázy sa vyskytuje v rozličných typoch tkanív cicavcov, zatiaľ čo βpodjednotka sa nachádza predovšetkým v srdci a priečne pruhovaných svaloch. Izoformy enolázy αγ a γγ, ktoré sú označované ako neurónová špecifická enoláza (NSE) alebo tiež γenoláza, sa vyskytujú vo vysokých koncentráciách v neurónoch a neuroendokrinných bunkách alebo v tumoroch z nich vzniknutých(13).

Hodnoty NSE stanovujeme metódou ECLIA pomocou analyzátora cobas 8000 modul e 801.

Odber treba realizovať do štandardnej biochemickej skúmavky so separačným gélom. Referenčné hodnoty sú u oboch pohlaví 0 – 16,3 μg/l.

Medzi interferencie, ktoré ovplyvňujú hodnotu NSE, patrí hemolýza séra.

NSE sa používa ako imunohistochemický a sérový marker, môže slúžiť aj ako prediktor odpovede na liečbu. Nebol pre- ukázaný vzťah medzi rozsahom nádoru a stupňom zvýšenej hladiny NSE, na rozdiel od sérového chromogranínu A (CgA), kde takýto vzťah bol preukázaný. Tieto rozdiely CgA a NSE sa vysvetľujú odlišnou intracelulárnou lokalizáciou. CgA je lokalizovaný v neurosekrečných granulách a NSE je cytoplazmatický enzým. Preto elevácia NSE sa objavuje pri porušenej integrite bunkovej membrány, zvýšené hodnoty NSE treba preto očakávať skôr pri agresívnejších, rýchlo rastúcich a menej diferencovaných formách NET, ktoré často podliehajú rozpadu

buniek a nekrózam. Falošne vyššie hodnoty bývajú pri renál- nej insuficiencii, pri pľúcnych a pečeňových ochoreniach. Pre diagnostiku NET však enzým nevykazuje vysoký stupeň diag- nostickej presnosti, a preto sa využívajú z onkomarkerov iba CgA a 5-HIAA(11).

 

Chromogranín A

Chromogranín A (CgA) je kyslá bielkovina zložená zo 439 aminokyselín s molekulovou hmotnosťou 48 kDa. Je produkovaný a secernovaný endokrinnými a neuroendokrinnými bunkami spolu s peptidovými hormónmi a neurotransmitermi, predovšetkým so sérotonínom a s glukagónmi. CgA je súčasťou mnohých intracelulárnych a extracelulárnych procesov. Je lokalizovaný v denzných sekrečných granulách skladujúcich peptidové hormóny a vo vezikulách obsahujúcich katecholamíny. Nachádza sa v neurónoch, v CNS a periférnych sympatických neurónoch. Iné orgány bohaté na CgA sú napr. prištítne telieska, pľúca, exokrinné bunky pankreasu, bunky produkujúce inzulín a glukagón. Hlavný zdroj sekrécie CgA je dreň nadobličiek(11).

Hodnoty CgA stanovujeme metódou ELISA pomocou analyzátora Dynex DSX.

Odber treba realizovať do štandardnej biochemickej skúmavky so separačným gélom. Referenčné hodnoty sú u oboch pohlaví 0 – 100 μg/l.

Stanovenie hodnôt CgA ako neuroendokrinného sérového markera sa využíva v diagnostike, v hodnotení vývoja ochorenia a odpovedi na liečbu. Pri väčšine nádorov produkujúcich CgA sú hladiny cirkulujúceho peptidu výrazne nad hranicu normy a výskyt falošne pozitívnych a falošne negatívnych výsledkov nebýva častý. Najčastejším dôvodom falošne pozitívnych nálezov je renálna insuficiencia. Senzitivita CgA je pri neuroendokrinných tumoroch 70 – 95 % a špecificita 70 – 80 %. Vyšetrenie je najpresnejšie pri nádoroch s intenzívnou sekrečnou aktivitou, hlavne pri metastázujúcich midgut karcinoidoch a pri tumoroch pankreasu(11) (tabuľka 5).

Existuje priama korelácia medzi celkovou hmotnosťou nádoru a plazmatickou hladinou CgA. Taktiež existuje vzťah k histologickému typu, kde najvyššie hodnoty exprimuje karcinoid, a to stonásobne zvýšené oproti norme. Vysoká hladina CgA je nezávislým prognostickým faktorom zlej prognózy pri pokročilých stavoch. Pri diagnostike a stanovení hladiny CgA treba myslieť na faktory – interferencie spôsobujúce falošné zvýšenie hladiny CgA. Mierne zvýšenie bolo zistené u žien v postmenopauzálnom období, hlavne v rámci zvýšenia gonadotropínov. Vyššie hladiny CgA bývajú aj u zdravých tehotných žien, kde CgA je produkovaný placentou. Rýchly vzostup hladiny CgA spôsobí taktiež liečba nízkymi dávkami omeprazolu. Falošne pozitívne hodnoty CgA sa vyskytujú tiež u chorých so zápalovými ochoreniami čriev, s atrofickou gastritídou, s hepatálnou a renálnou insuficienciou(11).

 

Záver

Karcinoidy patria do skupiny neuroendokrinných tumorov (NET) so širokou biologickou a klinickou charakteristikou a s relatívne nízkou incidenciou. Najvyšší výskyt karcinoidov je v oblasti gastrointestinálneho traktu, a to hlavne v tenkom čreve, v rekte a v žalúdku. Klinické prejavy nádoru závisia od jeho primárnej lokalizácie a endokrinnej aktivity. Medzi najčastejšie prejavy patrí kašeľ, dušnosť, dyspepsia, abdominálne bolesti, obstipácia, hnačka. Vzhľadom na to, že karcinoidy patria medzi endokrinne aktívne nádory a produkujú rôzne spektrum hormonálne aktívnych substancií, veľmi dôležitú úlohu hrá laboratórna diagnostika daných parametrov. Medzi najčastejšie hormonálne aktívne látky, ktorých hodnotu stanovujeme, patrí sérotonín, NSE, CgA v sére a 5-HIAA v moči. Špecificita a senzitivita daných markerov sú veľmi vysoké, pri niektorých typoch NET-ov a karcinoidov skoro 100 %, a preto veľmi potrebná pri včasnej diagnostike daných nádorov.

 

Zoznam skratiek:

5-HIAA – kyselina 5-hydroxyindoloctová ACTH – adrenokortikotropný hormón CgA – chromogranín A

CNS – centrálny nervový systém

EC – enterochromafinné bunky

ECLIA – ElectroChemiLuminiscenčná Imuno Analýza

ELISA – Enzyme-linked immunosorbent assay

GIT – gastrointestinálny trakt

HCl – kyselina chlorovodíková

HPLC – (High Performance Liquid Chromatography) – vysokoúčinná kvapalinová chromatografia

NET – neuroendokrinné tumory

NSE – neurónová špecifická enoláza

VIP – vazoaktívny intestinálny peptid

 

LITERATÚRA

1. Barkmanová Karcinoidy. Onkologie 2009; 3(6): 336-342.
2. Cempírková V, Havránek P. Karcinoid. Vnitř Lék 2005; 51(9): 938-939.
3. Petruželka Karcinoid. Maxdorf 2003; 3-6.
4. Babovic-Vuksanovic D, Constantinou CL, Rubin J, et Familial occurrence of carcinoid tumors and association with other malignant neoplasms. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention 1999; 8(8): 715-719.
5. Williams ED, Sandler The classification of carcinoid tumors. The Lancet 1963; 281(1): 238-239.
6. Papotti M, Cassoni P, Volante M, et Ghrelin – Producing Endocrine Tumours of the Stomach and Intestine. The Journal of Endocrinology and Metabolism 2001; 86(10): 5052-5059.
7. Louthan Neuroendokrinní nádory. Klinické pohledy. Praha: Grada 2005; 344 s. ISBN 80-2471-16-21.
8. Sweeney JF, Rosemurgy Carcinoid Tumors of the Gut. Cancer Control Journal 1997; 4(1): 18-24.
9. Kiňová S, Koreň Neuroendokrinné nádory v ambulancii praktického lekára. Via practica 2014; 11(3-4): 118-121.
10. Talafa V, Pastucha D, Zeman K, a Karcinoid a jeho kardiální manifestace. Vnitř Lék 2012; 58(11): 867-870.
11. Louthan Diagnostika neuroendokrinních nádorů. Neuroendokrinní nádory 2012; 1-16.
12. Kiňová Neuroendokrinné tumory z pohľadu internistu a endokrinológa. Onkológia 2011; 6(4): 194-198.
13. https://pimeservices.roche.com/eLD_SF/cz/cs/Documents/GetDocument?documentId=9e848582-ff02-e611-e396-00215a9b3428