*Všetky tabuľky, grafy a obrázky, ktoré sú súčasťou článku, nájdete v priloženom PDF súbore na konci štúdie.

Úvod

Toxoplazmóza je zoonotické ochorenie spôsobené tkanivovým parazitickým prvokom Toxoplasma gondii, ktorého definitívnym hostiteľom sú mačky. Parazit je celosvetovo rozšírený a okrem človeka jeho hostiteľmi sú rôzne teplokrvné živočíchy. Toxoplasma gondii parazituje intracelulárne a u väčšiny imunokompetentných osôb nespôsobuje klinicky manifestné ochorenie, až 80 % prípadov prebieha asymptomaticky. Najčastejšie postnatálne získaná akútna toxoplazmóza prebieha ako lymfoglandulárna forma (zväčšenie lymfatických uzlín v oblasti krku, v podpazuší a inguinách, ktoré sú zvyčajne nebolestivé). Parazit však môže spôsobiť devastujúce ochorenie v určitých skupinách pacientov, najmä kongenitálne infikovaných detí, pacientov po orgánových transplantáciách, u onkologických osôb a pacientov so získaným syndrómom imunitnej deficiencie (AIDS).

Kongenitálna toxoplazmóza u narodených detí spôsobuje hydrocefalus, mikrocefáliu a kalcifikáty (tzv. triádu príznakov). Ku kongenitálnej infekcii môže dôjsť v prípade, keď je žena v gravidite infikovaná prvýkrát. Frekvencia transplacentárnych prenosov je nižšia na začiatku tehotnosti, pričom však klinická závažnosť pre infikovaný plod v 1. trimestri je maximálna a má zlú prognózu (abort či chorioretinitídu). Pre očnú toxoplazmózu sú príznačné charakteristické lézie v sietnici. Veľmi nebezpečné sú reaktivácie latentnej či chronickej infekcie u imunosuprimovaných pacientov, kde býva najčastejšie postihnutá centrálna nervová sústava a ochorenie sa mnohokrát končí fatálne. Charakteristickými príznakmi neurotoxoplazmózy sú difúzna encefalopatia, meningoencefalitída, mozgové lézie sprevádzané bolesťami hlavy, poruchami vedomia, teplotami a pneumóniami.

Infikovať sa možno alimentárnou cestou po prehltnutí infekčných štádií (zelenina či ovocie kontaminované oocystami, nedostatočne tepelne upravené mäso s tkanivovými cystami), transplacentárne, krvnou transfúziou a orgánovými transplantátmi. Z epidemiologického hľadiska je výskyt toxoplazmózy na Slovensku vysoký, o čom svedčí približne 40 % IgG séroprevalencia u našich pacientov (Ondriska et al., 2003; Strhársky et al., 2009).

V rutinnej diagnostike je zlatým štandardom nepriama diagnostika, čiže dôkaz špecifických protilátok proti T. gondii (IgG, IgM, IgA, reakcia väzby komplementu pre dôkaz celkových protilátok a aviditný test pre stanovenie sily väzby antigén – protilátka). Sérologické vyšetrenie by malo v prvom rade zistiť, či je pacient infikovaný, a ak áno, v druhom kroku určiť štádium infekcie. Detekcia DNA T. gondii pomocou PCR sa považuje za nenahraditeľnú v diagnostike toxoplazmózy u imunosuprimovaných pacientov s AIDS, transplantovaných a u ďalších imunokompromitovaných osôb, pri očnej a kongenitálnej toxoplazmóze. Veľmi dôležitou informáciou pri diagnostike suspektnej neurotoxoplazmózy, očnej či kongenitálnej toxoplazmózy je vyšetriť okrem likvoru, očnej tekutiny či plodovej vody paralelne aj sérum pacienta. Správne a včasné určenie štádia toxoplazmózy je rozhodujúcim signálom na začatie terapie (pyrimetamín, sulfónamidy a spiramycín).

Infekcii možno predchádzať v podobe preventívnych opatrení, najmä v dodržiavaní prísnych hygienických návykov (umývanie ovocia či zeleniny pred konzumovaním, umývanie rúk po kontakte s pôdou, dostatočná tepelná úprava mäsa), ale i v sérologickom skríningu rizikových skupín (tehotné ženy a transplantovaní pacienti).

Klinické nálezy a laboratórna identifikácia neurotoxoplazmózy

Dokumentujeme veľmi raritne diagnostikovaný prípad neurotoxoplazmózy u 60-ročného HIV pacienta v štádiu AIDS. Pacient bol prijatý vo februári 2019 na neurologické oddelenie nemocnice v Skalici z dôvodu niekoľkomesačných febrilít, respiračných i močových infekcií a prekonanej tromboflebitídy. Pri prijatí bol pacient mobilný, pri vedomí, spolupracujúci, tlakovo a pulzovo stabilizovaný. V marci 2019 sa stav hospitalizovaného začal rapídne zhoršovať, bol u neho zaznamenaný rozvoj ataxie, bradypsychizmu, komunikoval stručne, nie vždy zrozumiteľne, často vracal a mal epileptické záchvaty. Rádiológovia pomocou CT a MR vyšetrení mozgu detegovali mnohopočetné ložiskové nálezy (16 ložísk na periférii, obrázok 1a – e) a CT vyšetrenie brucha potvrdilo fokálne lézie (suspekt. MTS) na pečeni. V mozgu bola lokalizácia multifokálnych lézií supraa infratentoriálne, kortikosubkortikálne so zasahovaním do bielej hmoty, corpus callosum, v ľavom talame, v pravom putamene, v mozočku s perifokálnym edé- mom. Z laboratórnych vyšetrení bola dokázaná reaktivita na HIV, čo bolo následne v NRC konfirmované a potvrdené ako HIV pozitivita. Absolútny počet CD4+ T-lymfocytov klesol na hodnotu 0,11. Pacient bol následne preložený na Kliniku infektológie a geografickej medicíny LF UK v Bratislave.

Echinokokovú ani toxokarovú neuroinfekciu sme v parazitologickom oddelení Medirex, a. s., nedokázali. Pomocou real-time PCR sme však detegovali DNA Toxoplasma gondii v likvore (obrázok 2), pričom k intratekálnej produkcii protilátok nedošlo a v sére boli prítomné iba protilátky triedy IgG proti T. gondii (obrázok 3). Na základe laboratórnych i klinic- kých výsledkov sme stanovili suspektný diagnostický záver svedčiaci o neurotoxoplazmóze.

Napriek podávanej terapii (daraprim, emticitabinum/tenofovir a darunavir) sa zdravotný stav pacienta zhoršoval. Vedomie bolo na úrovni somnolencie, došlo k strate reči i pohyblivosti všetkých končatín. Aj pri komplexnej starostlivosti sa prehlbovala porucha vedomia i s respiračnou insuficienciou, až pacient umrel dňa 7. 4. 2019 (exitus letalis). Pitevný nález sa taktiež viac-menej prikláňal k diagnostickému záveru toxoplazmovej meningoencefalitíde.

Zhrnutie

Predstavili sme v poradí 4. prípad neuroinfekcie spôsobenej tkanivovým parazitom T. gondii na Slovensku, ktorý sa však ako jediný skončil fatálne. Vzhľadom na vysoký výskyt toxoplazmózy (40 %) v našich podmienkach a následnej latentnej infekcie žiada si toto ochorenie významnú pozornosť najmä z dôvodu reaktivácie tejto infekcie počas imunosupresie (onkologické ochorenie, transplantácie, AIDS, gravidita). Prezentovaný prípad neurotoxoplazmózy spôsobenej oportúnnym parazitom poukazuje na nevyhnutnosť systematicky vyšetrovať imunosuprimované osoby (AIDS, pacienti v transplantačnom programe) na prítomnosť toxoplazmovej infekcie.

POUŽITÁ LITERATÚRA

1. Garcia LS. Diagnostic medical parasitology. 5th ed., ASM Press, Washington, C. 2007; 1202 s.
2. Hurley RA, Taber KH. Latent Toxoplasmosis gondii: emerging evidence for influences on neuropsychiatric disorders, Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 2012; 24: 376-383.
3. Mehlhorn Encyclopedia of Parasitology, III. (Eds.), Springer (ed.), New York 2008; 1573 s.
4. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et Manual of Clinical Microbiology. ASM press, Washington, D.C. 2007; 2399 s.
5. Ondriska F, Boldiš V, Garajová M, Mrva Klinická parazitológia 1. vyd. Bratislava UK Prírodovedecká fakulta. 2016; 233 s
6. Ondriska F, Boldiš V, Reiterová Parazitológia pre všeobecných lekárov, vyd. Edičný rad pre všeobecného lekára číslo 5, Raabe, Bratislava, 2015; 5: 116 s.
7. Ondriska F, Čatár G, Vozárová The significance of complement fixation test in clinical diagnosis of toxoplasmosis. Bratisl Lek Listy 2003; 104, 189-196.
8. Parlog A, Schlüter D, Dunay IR. Toxoplasma gondii-induced neuronal alterations. Parasite Immunology 2015; 37, 159-170.
9. Schmidt DD, Roberts LS. Foundations of parasitology. Eight ed., McGraw-Hill Companies, York, 2009; 701 s
10. Strhársky J, Klement C, Hrubá Seroprevalence of Toxoplasma gondii antibodies in the Slovak Republic. Folia Microbiologica 2009; 54: 553-558.