*Všetky tabuľky, grafy a obrázky, ktoré sú súčasťou článku, nájdete v priloženom PDF súbore na konci štúdie.

Úvod

Mezenchýmové nádory vulvy a pošvy sú pomerne zriedkavé chorobné jednotky. Vo všeobecnosti ich rozdeľujeme na dve kategórie(1,2). Prvú predstavujú „orgánovo špecifické“ lézie, teda tie, ktoré vznikajú prevažne v tejto anatomickej lokalite, a iba výnimočne aj extragenitálne(1,2). Druhú kategóriu zahŕňajú „bežné“ tumory mäkkých tkanív (napr. lipóm, neuróm, neurofibróm), ktoré sa vyskytujú v rôznych častiach tela, ale vonkajšie genitálie a pošvu postihujú iba sporadicky(1). Predmetom záujmu prezentovaného článku je prvá kategória benígnych mezenchýmových nádorov, ktoré vznikajú zo spoločných prekurzorových, hormonálne dependentných stromálnych buniek. Do tejto skupiny patrí fibroepitelový stromálny polyp (FESP, nejde o pravý nádor), celulárny angiofibróm, hlboký (agresívny) angiomyxóm, angiomyofibroblastóm a superficiálny myofibroblastóm(1-3). Uvedené jednotky majú viaceré spoločné klinické a morfologické znaky, v dôsledku čoho je ich bioptická diagnostika niekedy obťažná. V predkladanom príspevku autor stručne opisuje prípad FESP vulvy u mladej pacientky, ktorý diagnostikoval počas svojej bioptickej praxe.

Opis prípadu

15-ročné dievča sa dostavilo na gynekologické vyšetrenie s polypovitým tumoróznym výrastkom na labium majus l. dx. Útvar mal vzhľad pendulujúceho kožného polypu rozmerov 3,5 x 2 x 1 cm so zvráskaveným povrchom hnedej farby. Palpačne bol nebolestivý, presiaknutej elastickej konzistencie. Odstránený bol ambulantne totálnou chirurgickou excíziou. Histologicky išlo o  polypovito až kondylomatózne formovanú fibroepitelovú léziu tvorenú zmnoženou väzivovou strómou lemovanou dlaždicovobunkovým epitelom bez dysplázie (obrázok 1 a 2). V edematózne presiaknutej stróme (farbenie na hlien bolo negatívne) sa vyskytovala pomerne riedka, rovnomerne distribuovaná populácia proliferovaných blandných vretenovitých buniek vzhľadu fibroblastov bez atypií (obrázok 3). Imunohistochemicky boli pozitívne na vimentín, CD163 (obrázok 4), estrogénové receptory (obrázok 5) a  progesterónové receptory a  negatívne na dezmín, CD34 a  S100. Ich proliferačná aktivita bola mini-málna (Ki-67/MIB1 index < 1 %). Stróma zároveň obsahovala zmnožené tenkostenné krvné cievy, pričom vaskularita aj celularita boli výraznejšie v centre útvaru. Histomorfologický obraz lézie zodpovedal FESP vulvy. Po stanovení diagnózy autor nemal o pacientke ďalšie klinické informácie.

Diskusia

FESP dolného genitálneho traktu sa vyskytuje prevažne u žien v reprodukčnom veku s vyššou incidenciou v tehotenstve, ale aj u žien v postmenopauze, ktoré užívajú hormonálnu suplementačnú liečbu(2-4). Najčastejšie vzniká v pošve, zriedkavejšie vo vulve a v krčku maternice(2-4). Klinicky sa prejavuje ako rôzne veľký pendulujúci polypovitý útvar(2-4). Zvyčajne je asymptomatický, môže sa však manifestovať krvácaním a lokálnym diskomfortom(2-4). Hoci má FESP pomerne charakteristické histomorfologické atribúty, celkový obraz lézie sa často líši od prípadu k prípadu(2-4). To môže v bioptickej praxi zapríčiniť diagnostické ťažkosti a najmä pri výraznejších bunkových atypiách viesť aj k nesprávnej diagnóze malignity. Pri prehľadovom zväčšení má FESP typický polypovitý vzhľad s centrálnym fibrovaskulárnym jadrom(2-4). Najdôležitejší komponent je variabilne celulárna stróma. Hypocelulárny variant FESP pozostáva z blandných vretenovitých buniek s nejasnou cytoplazmou, ktoré sú situované v riedkom kolagénovom matrixe(2-4). Naopak, hypercelulárny variant FESP má floridný vzhľad s  nukleárnou pleomorfiou, častými mitózami vrátane atypických mitotických figúr, čím nadobúda až pseudosarkomatoidné črty(2-4). K takýmto morfologickým zmenám dochádza najmä počas gravidity, na čo treba myslieť v diferenciálnej diagnostike. Pomôckou na rozpoznanie FESP je prítomnosť hviezdicovitých a multinukleárnych stromálnych buniek a absencia rozhrania medzi lezionálnou strómou a povrchovou epitelovostromálnou vrstvou („grenz“ zóna)(2-4). Stromálne bunky sú imunoreaktívne na vimentín, dezmín, estrogénové a  progesterónové receptory a niekedy aj na hladkosvalový aktín(2-4).

Ako už bolo spomenuté, FESP patrí k „orgánovo špecifickým“ mezenchýmovým léziám ženských genitálií, ku ktorým zaraďujeme ešte niekoľko nádorových jednotiek s  podobným histomorfologickým obrazom aj imunofenotypom. Ich detailnejší opis by presahoval rámec tohto príspevku, ale prehľad a základné diferenciálnodiagnostické znaky týchto lézií sú uvedené v tabuľke 1(1-7). V rámci nich je FESP jedinou jednotkou, ktorá vo WHO klasifikácii nádorov ženského reprodukčného systému(3) nie je definovaná ako pravý nádor. Skôr sa považuje za reaktívnu léziu vznikajúcu proliferáciou myofibroblastov špecializovanej subepitelovej strómy distálneho ženského genitálneho traktu. Histogenetická príbuznosť celej skupiny „orgánovo špecifických“ mezenchýmových lézií ženských genitálií je však nespochybniteľná. V tomto smere zaujímavú kazuistiku simultánneho výskytu FESP a superficiálneho myofibroblastómu v pošve u staršej ženy publikovali Zámečník a Sučanský(8). Obidve lézie mali veľmi podobný histologický obraz a rovnaký imunoprofil, na základe čoho predpokladajú, že majú spoločnú histogenézu a môžu byť súčasťou spektra jednej myofibroblastovej nozologickej jednotky dolného genitálneho traktu.

V  našom prípade spočiatku vzbudzovala pochybnosti o FESP neprítomnosť hviezdicovitých a  multinukleárnych buniek v stróme a najmä negativita lézie na dezmín. Prvotne sa preto uvažovalo aj o celulárnom angiofibróme. Polypovitá konfigurácia lézie, absencia „grenz“ zóny a neprítomnosť krvných ciev s  hrubšou hyalinizovanou stenou však favorizovali diagnózu FESP. Zmätočná bola aj imunohistochemická negativita stromálnych buniek na dezmín, ktorá sa pri vulvovaginálnom FESP považuje za konštantne pozitívny nález. Po revízii dostupných literárnych zdrojov však možno konštatovať, že imunoreaktivita na dezmín nemusí byť prítomná vždy. Olson et al.(9) v súbore 25 FESP identifi-kovali 2 prípady (8 %) negatívne na dezmín a kolektív mexických autorov(10) potvrdil v súbore 7 FESP jeden takýto prípad (14  %). V  tomto kontexte však treba pripomenúť, že pri diagnostike FESP a už zmieňovaných príbuzných „orgánovo špecifických“ mezenchýmových lézií dolného genitálneho traktu má imunohistochemické vyšetrenie limitovanú hodnotu a smerodajný je vždy celkový histomorfologický obraz lézie.

Záver

Vulvovaginálny FESP je zriedkavá benígna mezenchýmová lézia, ktorá sama osebe nemá väčší prognostický význam. Histomorfologicky však môže pripomínať iné, síce takisto benígne, ale prognosticky nepriaznivejšie mezenchýmové nádory sprevádzané agresívnejším rastom a vyšším rizikom lokálnej recidívy. V prezentovanej práci sa autor snažil oboznámiť čitateľov s touto patologickou jednotkou, s ktorou sa možno občas stretnúť v gynekologickej praxi.

LITERATÚRA

1. Nucci MR, Oliva E. Gynecologic Pathology. A volume in the Series: Foundations in Diagnostic Pathology. 1th Edition, Churchill Livingstone Elsevier; 2009. ISBN 978-0-443-06920-8

2. Nucci MR, Fletcher CDM. Vulvovaginal soft tissue tumours: update and review. Histopathology 2000; 36(2):97-108.

3. Kurman R, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH (Eds): WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. 4th ed., Vol. 6, IARC: Lyon; 2014. ISBN 978-92-832-2435-8

4. Pharaon M, Warrick J, Lynch MC. Fibroepithelial stromal polyp of the vulva: case report and review of potential histologic mimickers. Int J Gynecol Pathol 2018; 37(4):e1-e5.

5. Zámečník M. Celulárny angiofibróm vulvy. Newslab 2018; 9(1):46-49.

6. Babala P, Bíró C, Klačko M, Miloš P, Ondruš D. Angiomyofibroblastoma of the cervix uteri: a case report. Klin Onkol 2011; 24(2):133-136.

7. Veselý K. Myxoidní nádory měkkých tkání. Cesk Patol 2017; 53(2):71-80.

8. Zamecnik M, Sucansky R. Synchronous superficial myofibroblastoma and stromal polyp of the vagina: report of a case supporting common histogenesis of both lesions. J Interdiscipl Histopathol 2015; 3(2):63-67.

9. Olson NJ, Fritchie KJ, Torres-Mora J, Folpe AL. MyoD1 expression in fibroepithelial stromal polyps. Hum Pathol 2020; 99:75-79.

10. De la Torré Rendón FE, Peralta Serna JY, Ruiz Moreno JL. Tumores estromales del tracto genital inferior: angiomiofibroblastoma y pólipo fibroepitelial estromal. Patologia Rev Latinoam 2012; 50(4):285-292.