*All tables, charts, graphs and pictures that are featured in this article can be found in the .pdf attachment at the end of the paper.

Úvod

Toxoplazmóza je zoonotické ochorenie spôsobené tkanivovým parazitickým prvokom Toxoplasma gondii, ktorého definitívnym hostiteľom sú mačky. Parazit je celosvetovo rozšírený a okrem človeka jeho hostiteľmi sú rôzne teplokrvné živočíchy. Toxoplasma gondii parazituje intracelulárne a u väčšiny imunokompetentných osôb nespôsobuje klinicky manifestné ochorenie, až 80 % prípadov prebieha asymptomaticky. Najčastejšie postnatálne získaná akútna toxoplazmóza prebieha ako lymfoglandulárna forma (zväčšenie lymfatických uzlín v oblasti krku, v podpazuší a inguinách, ktoré sú zvyčajne nebolestivé). Parazit však môže spôsobiť devastujúce ochorenie v určitých skupinách pacientov, najmä kongenitálne infikovaných detí, pacientov po orgánových transplantáciách, u onkologických osôb a pacientov so získaným syndrómom imunitnej deficiencie (AIDS).

Kongenitálna toxoplazmóza u narodených detí spôsobuje hydrocefalus, mikrocefáliu a kalcifikáty (tzv. triádu príznakov). Ku kongenitálnej infekcii môže dôjsť v prípade, keď je žena v gravidite infikovaná prvýkrát. Frekvencia transplacentárnych prenosov je nižšia na začiatku tehotnosti, pričom však klinická závažnosť pre infikovaný plod v 1. trimestri je maximálna a má zlú prognózu (abort či chorioretinitídu). Pre očnú toxoplazmózu sú príznačné charakteristické lézie v sietnici. Veľmi nebezpečné sú reaktivácie latentnej či chronickej infekcie u imunosuprimovaných pacientov, kde býva najčastejšie postihnutá centrálna nervová sústava a ochorenie sa mnohokrát končí fatálne. Charakteristickými príznakmi neurotoxoplazmózy sú difúzna encefalopatia, meningoencefalitída, mozgové lézie sprevádzané bolesťami hlavy, poruchami vedomia, teplotami a pneumóniami.

Infikovať sa možno alimentárnou cestou po prehltnutí infekčných štádií (zelenina či ovocie kontaminované oocystami, nedostatočne tepelne upravené mäso s tkanivovými cystami), transplacentárne, krvnou transfúziou a orgánovými transplantátmi. Z epidemiologického hľadiska je výskyt toxoplazmózy na Slovensku vysoký, o čom svedčí približne 40 % IgG séroprevalencia u našich pacientov (Ondriska et al., 2003; Strhársky et al., 2009).

V rutinnej diagnostike je zlatým štandardom nepriama diagnostika, čiže dôkaz špecifických protilátok proti T. gondii (IgG, IgM, IgA, reakcia väzby komplementu pre dôkaz celkových protilátok a aviditný test pre stanovenie sily väzby antigén – protilátka). Sérologické vyšetrenie by malo v prvom rade zistiť, či je pacient infikovaný, a ak áno, v druhom kroku určiť štádium infekcie. Detekcia DNA T. gondii pomocou PCR sa považuje za nenahraditeľnú v diagnostike toxoplazmózy u imunosuprimovaných pacientov s AIDS, transplantovaných a u ďalších imunokompromitovaných osôb, pri očnej a kongenitálnej toxoplazmóze. Veľmi dôležitou informáciou pri diagnostike suspektnej neurotoxoplazmózy, očnej či kongenitálnej toxoplazmózy je vyšetriť okrem likvoru, očnej tekutiny či plodovej vody paralelne aj sérum pacienta. Správne a včasné určenie štádia toxoplazmózy je rozhodujúcim signálom na začatie terapie (pyrimetamín, sulfónamidy a spiramycín).

Infekcii možno predchádzať v podobe preventívnych opatrení, najmä v dodržiavaní prísnych hygienických návykov (umývanie ovocia či zeleniny pred konzumovaním, umývanie rúk po kontakte s pôdou, dostatočná tepelná úprava mäsa), ale i v sérologickom skríningu rizikových skupín (tehotné ženy a transplantovaní pacienti).

Klinické nálezy a laboratórna identifikácia neurotoxoplazmózy

Dokumentujeme veľmi raritne diagnostikovaný prípad neurotoxoplazmózy u 60-ročného HIV pacienta v štádiu AIDS. Pacient bol prijatý vo februári 2019 na neurologické oddelenie nemocnice v Skalici z dôvodu niekoľkomesačných febrilít, respiračných i močových infekcií a prekonanej tromboflebitídy. Pri prijatí bol pacient mobilný, pri vedomí, spolupracujúci, tlakovo a pulzovo stabilizovaný. V marci 2019 sa stav hospitalizovaného začal rapídne zhoršovať, bol u neho zaznamenaný rozvoj ataxie, bradypsychizmu, komunikoval stručne, nie vždy zrozumiteľne, často vracal a mal epileptické záchvaty. Rádiológovia pomocou CT a MR vyšetrení mozgu detegovali mnohopočetné ložiskové nálezy (16 ložísk na periférii, obrázok 1a – e) a CT vyšetrenie brucha potvrdilo fokálne lézie (suspekt. MTS) na pečeni. V mozgu bola lokalizácia multifokálnych lézií supraa infratentoriálne, kortikosubkortikálne so zasahovaním do bielej hmoty, corpus callosum, v ľavom talame, v pravom putamene, v mozočku s perifokálnym edémom. Z laboratórnych vyšetrení bola dokázaná reaktivita na HIV, čo bolo následne v NRC konfirmované a potvrdené ako HIV pozitivita. Absolútny počet CD4+ T-lymfocytov klesol na hodnotu 0,11. Pacient bol následne preložený na Kliniku infektológie a geografickej medicíny LF UK v Bratislave.

Echinokokovú ani toxokarovú neuroinfekciu sme v parazitologickom oddelení Medirex, a. s., nedokázali. Pomocou real-time PCR sme však detegovali DNA Toxoplasma gondii v likvore (obrázok 2), pričom k intratekálnej produkcii protilátok nedošlo a v sére boli prítomné iba protilátky triedy IgG proti T. gondii (obrázok 3). Na základe laboratórnych i klinic- kých výsledkov sme stanovili suspektný diagnostický záver svedčiaci o neurotoxoplazmóze.

Napriek podávanej terapii (daraprim, emticitabinum/tenofovir a darunavir) sa zdravotný stav pacienta zhoršoval. Vedomie bolo na úrovni somnolencie, došlo k strate reči i pohyblivosti všetkých končatín. Aj pri komplexnej starostlivosti sa prehlbovala porucha vedomia i s respiračnou insuficienciou, až pacient umrel dňa 7. 4. 2019 (exitus letalis). Pitevný nález sa taktiež viac-menej prikláňal k diagnostickému záveru toxoplazmovej meningoencefalitíde.

Zhrnutie

Predstavili sme v poradí 4. prípad neuroinfekcie spôsobenej tkanivovým parazitom T. gondii na Slovensku, ktorý sa však ako jediný skončil fatálne. Vzhľadom na vysoký výskyt toxoplazmózy (40 %) v našich podmienkach a následnej latentnej infekcie žiada si toto ochorenie významnú pozornosť najmä z dôvodu reaktivácie tejto infekcie počas imunosupresie (onkologické ochorenie, transplantácie, AIDS, gravidita). Prezentovaný prípad neurotoxoplazmózy spôsobenej oportúnnym parazitom poukazuje na nevyhnutnosť systematicky vyšetrovať imunosuprimované osoby (AIDS, pacienti v transplantačnom programe) na prítomnosť toxoplazmovej infekcie.

POUŽITÁ LITERATÚRA

1. Garcia LS. Diagnostic medical parasitology. 5th ed., ASM Press, Washington, C. 2007; 1202 s.
2. Hurley RA, Taber KH. Latent Toxoplasmosis gondii: emerging evidence for influences on neuropsychiatric disorders, Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 2012; 24: 376-383.
3. Mehlhorn Encyclopedia of Parasitology, III. (Eds.), Springer (ed.), New York 2008; 1573 s.
4. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et Manual of Clinical Microbiology. ASM press, Washington, D.C. 2007; 2399 s.
5. Ondriska F, Boldiš V, Garajová M, Mrva Klinická parazitológia 1. vyd. Bratislava UK Prírodovedecká fakulta. 2016; 233 s
6. Ondriska F, Boldiš V, Reiterová Parazitológia pre všeobecných lekárov, vyd. Edičný rad pre všeobecného lekára číslo 5, Raabe, Bratislava, 2015; 5: 116 s.
7. Ondriska F, Čatár G, Vozárová The significance of complement fixation test in clinical diagnosis of toxoplasmosis. Bratisl Lek Listy 2003; 104, 189-196.
8. Parlog A, Schlüter D, Dunay IR. Toxoplasma gondii-induced neuronal alterations. Parasite Immunology 2015; 37, 159-170.
9. Schmidt DD, Roberts LS. Foundations of parasitology. Eight ed., McGraw-Hill Companies, York, 2009; 701 s
10. Strhársky J, Klement C, Hrubá Seroprevalence of Toxoplasma gondii antibodies in the Slovak Republic. Folia Microbiologica 2009; 54: 553-558.