*A rare case of autochthonous human dirofilariasis with the manifestation of pseudotumor of the epididymis caused by helminth Dirofilaria repens

V súčasnosti v odbornej, ale aj laickej verejnosti rezonujú informácie o aktuálne známych typoch vakcín, pričom ako prvé sa stali dostupnými tie na báze mRNA (Pfizer BioNTech, Moderna), v súčasnosti sú už dostupné aj adenovírusové (AstraZeneca, Sputnik, Johnson Johnson), inaktivované (Sinopharm) alebo peptidové vakcíny (Sinovac). Existujú pomerne presné dáta o ich efektívnej ochrane, u mnohých z nich presahujúc viac ako 90 % (proti pôvodnému wuchanskému kmeňu SARS-CoV-2), čo je výrazne viac ako minimálnych 50 %, aby vakcína mohla byť registrovaná regulačnými autoritami ako EMA (European Medicines Agency) v Európe alebo FDA (Food and Drug Administration) v USA. Od vypuk- nutia pandémie v závere roka 2019 sme sa dočkali objavenia nových variantov vírusu – alfa (B.1.1.7), beta (B.1.351), delta (B.1.617.2) až po súčasnú pandémiu najinfekčnejšieho variantu SARS-CoV-2 omikron (BA.1 a BA.2). Vakcíny, ktoré sa začali pôvodne vyvíjať, vychádzali z genetickej informácie pôvodného kmeňa, ktorý sa rozšíril do sveta z čínskeho Wu-chanu. Medzitým sme mali na konci roku 2020 dominantne rozšírený „anglický“ variant alfa, o pol roka sme stáli pred pandémiou delta variantu, ktorý sa rozšíril z Indie a posledných pár mesiacov suverénne dominuje najinfekčnejší omikron. Obrovský selekčný tlak, dlhodobá cirkulácia medzi neočkovanými ľuďmi, ale aj dlhý čas, počas ktorého interaguje s naším imunitným systémom, spôsobuje, že sa môžu objavovať nové infekčnejšie varianty a sila týchto vakcín bude „slabnúť“. Už aj dnes existujú dáta, že prvé úspešné vakcíny Pfizer BioNTech účinkujú na nový variant omikron už len na 70 %(1). Z dlhodobého hľadiska sa preto nevyhneme výraznej aktualizácii vakcín alebo aj kompletnému prekopaniu stratégie, na čo má samotná vakcína cieliť. Často a dlhodobo je práve skloňovaná a možno až preceňovaná tvorba protilátok proti SARS-CoV-2 ako hlavný cieľ vakcinácie proti kovidu, a to napriek všeobecne známemu faktu, že dominantné postavenie pri boji s akoukoľvek vírusovou infekciou má správne fungujúca bunková imunita. Tvorba protilátok je nepochyb- ne dôležitá pri eliminácii akéhokoľvek infekčného ochorenia, ale efektivita získanej imunity by sa mala viac zameriavať na posilnenie bunkovej imunity ako protilátkovej, ktorá je „zraniteľnejšia“ práve pri rýchlo sa meniacich heterológnych RNA vírusoch. Molekulárna detekcia protilátok je pomerne jednoduchý proces, pretože protilátky sa viažu priamo na antigény. Naproti tomu T-bunky rozpoznávajú a viažu sa na procesované antigény, ktoré sú vystavené na povrchu buniek známych ako bunky prezentujúce antigén (APC) prostredníctvom molekúl hlavného histokompatibilného komplexu (MHC). Vzhľadom na vysokú inter- aj intradruhovú variabilitu molekúl peptid-MHC je meranie reakcie epitopovo špecifických T-buniek veľmi náročné.

Infekcia bunky vírusom SARS-CoV-2

Vírusová infekcia sa začína prichytením vírusovej častice k cytoplazmatickej membráne bunky. Vírusový povrchový proteín S (spike) SARS-CoV-2 vírusu sa viaže na špecifický ACE2 (enzým 2 konvertujúci angiotenzín) receptor. Expresia a distribúcia ACE2 receptorov v tkanivách následne ovplyvňujú vírusový tropizmus a jeho patogenitu. Hostiteľská membránová serínová proteáza (TMPRSS2) pomáha fúzii nukleokapsidu vírusu s membránou bunky, jeho vstupu do bunky a následnému obnaženiu genomickej RNA. ACE2 a TMPRSS2 sú exprimované hlavne v dýchacom trakte. Genóm vírusu tvorí výrazne dlhá genomická RNA pozitívnej polarity, ktorá je ohraničená 5´- a 3´-neprekladanými oblasťami s cis transaktivujúcimi elementmi dôležitými pre replikáciu. Na 5´-konci sa nachádzajú dva dlhé otvorené čítacie rámce ORF 1 a, b (open reading frame), ktoré predstavujú dve tretiny genómu. Tieto ORFs kódujú 15-16 neštruktúrnych proteínov. Tie sú po vstupe do bunky priamo prekladané na hostiteľských ribozómoch z vírusovej genomickej RNA. Vznikajú neštruktúrne proteíny, ktoré formujú replikačný a transkripčný komplex (RTC), obsahujúci všetky enzýmy potrebné na replikáciu, úpravu (processing), modifikácie (modifying), opravu (proofreading) RNA a inhibíciu včasnej hostiteľskej imunitnej reakcie (interferón). RNA replikácia je inicializovaná syn- tézou RNA vlákna negatívnej polarity, ktorý je matricou pre genomickú ssRNA pozitívnej polarity. Súčasne s produkciou vlákna pozitívnej polarity prebieha diskontinuálna transkripcia z 3´-konca, kde z otvorených čítacích rámcov vznikajú subgenomické mRNA pre štruktúrne proteíny a proteíny s rôznymi doplnkovými funkciami, ktoré dokážu modifikovať hostiteľskú imunitnú odpoveď a determinujú tak vírusovú patogenicitu. Funkcie viacerých z týchto doplnkových proteínov nie sú dosiaľ známe v dôsledku chýbajúcej homológie s inými proteínmi známymi pri iných koronavírusoch. Genomická ssRNA pozitívnej polarity je na konci replikačného cyklu za pomoci Golgiho komplexu a endoplazmatického retikula vbaľovaná do vírusových partikúl, ktoré sa exocytózou dostávajú von z bunky. Viaceré z týchto procesov predstavujú potenciálne terapeutické ciele na zabránenie množenia vírusu. V prvých fázach v boji proti infekcii nastupujú mechanizmy vrodenej imunity. Bunka infikovaná vírusom produkuje interferón gama ako prozápalový cytokín, ktorý atrahuje do miesta infekcie fagocytujúce bunky (makrofágy, dendritické bunky. Počas evolúcie si vírusy vyvinuli mechanizmy, ako túto odpoveď účinne spomaľovať(2).

Zosilnenie vírusovej infekcie závislé od protilátok – ADE (antibody dependent enhancement)

Na začiatku pandémie sa rozprúdila vedecká debata o najlepšom spôsobe výroby vakcín proti COVID-19, aby sa zaistila ich účinnosť a bezpečnosť. Niektoré z týchto diskusií sa zameriavali na zriedkavý fenomén, známy ako zosilnenie vírusovej infekcie sprostredkovanej protilátkami – ADE (antibody dependent enhancement). ADE je potenciálne smrteľný imunitný jav, ktorý bol pozorovaný pri niektorých vírusových infekciách a vakcínach. Po infekcii človeka jedným sérotypom vírusu štandardne vznikajú protilátky neutralizujúce vírus (viažu sa na vírus a zabraňujú jeho preniknutiu do bunky), ale pri opakovanej infekcii iným sérotypom tohto vírusu však dochádza k vzniku protilátok, ktoré nemusia byť neutralizačné alebo sa nachádzajú v suboptimálnom množstve. Aj keď ADE môže vznikať rôznymi spôsobmi, asi najznámejšou je cesta „trójskeho koňa“. K tomu dochádza vtedy, keď vznikajú protilátky generované infekciou alebo očkovaním v minulosti, ktoré však nedokážu neutralizovať vírus a po opätovnej expozícii patogénov ho nedokážu neutralizovať. Namiesto toho pôsobia ako brána tým, že umožňujú vírusu získať vstup a replikovať sa v bunkách, ktoré bežne neinfikuje (makrofágy, dendritické bunky). Tieto bunky namiesto toho, aby vírusy eliminovali, načo primárne slúžia, naopak, pohltia vírus, ten sa v nich začne množiť a navyše sa krvou roznáša ďalej do tela. To prispieva k rýchlemu šíreniu infekcie a nežiaducim imunitným reakciám, čo ďalej zhoršuje priebeh ochorenia. ADE sa môže vyskytnúť aj vtedy, ak sú neutralizačné protilátky len v nízkych hladinách, ktoré nechránia pred infekciou. Namiesto toho môžu vytvárať imunitné komplexy s vírusovými časticami, čo následne vedie k zhoršeniu ochorenia(3).

Klasický príklad ADE v štýle trójskeho koňa je vírus spôsobujúci horúčku dengue (RNA flavivírus). Tento vírus existuje v štyroch sérotypoch. Tie sú od seba dostatočne odlišné, takže predchádzajúca infekcia jedným z nich nedáva vznik protilátkam neutralizujúcim vírus, ktoré by dostatočne chránili pred iným séroptypom.

V roku 2016 bola vyvinutá vakcína proti horúčke dengue na ochranu pred všetkými štyrmi sérotypmi, ktorá bola podaná 800 000 deťom na Filipínach. Medzi deťmi, ktoré boli očkované a neskôr vystavené horúčke dengue divokého typu, viacero zomrelo, pravdepodobne na závažné následky ADE(4). V 60. rokoch minulého storočia sa ADE objavil v súvislosti s inaktivovanými vakcínami proti respiračnému syncyciálnemu vírusu RSV (RNA pneumovírus), pri ktorom sa u detí, ktoré dostali očkovaciu látku vyvinulo závažnejšie ochorenie RSV, keď sa neskôr v komunite stretli s divým kmeňom vírusu. Zomrelo niekoľko detí. Vakcína bola spojená s tvorbou imunokomplexov, ktoré spôsobovali obštrukciu pľúc a zhoršili priebeh ochorenia, čo do značnej miery zastavilo vývoj vakcíny proti RSV. Podobne sa prípady ADE vyskytli aj pri inaktivovanej očkovacej látke proti osýpkam(5). Doteraz neboli hlásené žiadne prípady ADE v súvislosti s vakcínami proti COVID-19. Obavy sa však opäť začali objavovať s príchodom nových variantov vírusov, kde by pôvodné vakcíny nemuseli účinne pokrývať novšie varianty a, naopak, mohli by ešte potenciovať ADE. Tento mechanizmus sa spomína napríklad v súvislosti s multiorgánovým zápalovým syndrómom u detí, ktoré dostali protilátky od matky. Jednou z výnimiek môže byť aj inaktivovaná celobunková vakcína vyvinutá v Číne (Sinopharm). Táto vakcína tiež používa kamenec ako adjuvans, ktorý bol použitý vo vakcínach proti osýpkam a RSV, ktoré spôsobovali ADE v šesťdesiatych rokoch minulého storočia.

Napriek váhavosti ohľadom relatívnej novosti mRNA a adenovírusových vektorových vakcín majú tieto vakcíny v skutočnosti lepší bezpečnostný profil z hľadiska ADE ako staršie typy vakcín z minulosti.

Vakcínou indukovaná trombotická trombocytopénia (VITT) po podaní vektorovej DNA vakcíny

Imunitná trombotická trombocytopénia (VITT) je závažnou komplikáciou očkovania, ktorú nie je možné predvídať ani jej predchádzať. VITT je charakterizovaný súčasnou prítomnosťou dvoch stavov: trombózy (často na neobvyklých miestach, ako sú mozgové žily alebo splanchnické žily) a trombocytopénie. Keď sa u pacienta objaví pretrvávajúca bolesť hlavy, neurologické príznaky, bolesti brucha, dyspnoe alebo bolesti/otlaky končatín začínajúce sa 5 – 30 dní po očkovaní, musí sa zmerať počet trombocytov, hodnoty D-diméru a vykonať potrebné zobrazovacie vyšetrenie na trombózu(6).

V súvislosti s podávaním vektorových vakcín (AstraZeneca, Johnson & Johnson) sa objavilo niekoľko prípadov život ohrozujúcich trombembolytických a trombocytopenických príhod väčšinou u mladých žien s mediánom veku 36 rokov (21 – 49) jeden až dva týždne po vakcinácii, čo výrazne prispelo k zníženiu „popularity“ tejto vakcíny a dokonca až k zastaveniu jej podávania vo viacerých krajinách, Sloven- sko nevynímajúc. Detailným štúdiom možnej príčiny sa zistilo, že patofyziologický mechanizmus by mohol byť podobný ako pri heparínom indukovanej trombocytopénii (HIT-heparin induced trombocytopenia). Voľná záporne nabitá DNA vo vakcíne sa viaže na trombocyty, čo môže aktivovať protilátky proti doštičkovému faktoru 4 (PF-4). Takéto protilátky časť ľudí najskôr má (ľudia po operácii srdca, liečba heparínom z rôznych dôvodov), výsledkom čoho môže dôjsť k aktivácii trombocytov a k spusteniu koagulačnej kaskády vedúcej k trombotickej trombocytopénii indukovanej vakcínou analogicky ako pri trombocytopénii indukovanej heparínom (HIT). Komerčné testy ELISA, ktoré detegujú prítomnosť protilátok PF-4 sú široko dostupné a mohli by pomôcť v identifikácii pacientov, pre ktorých nie je tento typ vakcíny vhodný. Z nedávnej správy v časopise Journals of the American College of Cardiology (JACC) vyplýva, že trombóza mozgových žíl sa vyskytla u 3,6 na milión ľudí po vakcíne AstraZeneca a u 0,9 na milión ľudí po vakcíne Johnson & Johnson. Na porovnanie, výskyt trombózy mozgových žíl sa odhaduje na 207 prípadov na milión pacientov hospitalizovaných po očkovacej látke proti COVID-19 a 2,4 prípadu na milión pacientov v celkovej populácii. Treba však zdôrazniť, že riziko úmrtia a závažných následkov po COVID-19 (vrátane trombózy) oveľa prevyšuje malé riziko VITT(7).

Postvakcinačná myokarditída a perikarditída

Niekoľko štúdií zaznamenalo vyšší výskyt myokarditídy (MK) a perikarditídy (PK) po podaní mRNA vakcín (Moderna) alebo BNT162b2 (Pfizer BioNTech) u mladých mužov. Myokarditída a perikarditída sú zápalové ochorenia srdca. Prejavujú sa najmä dýchavičnosťou, bolesťou na hrudníku a prudkým tlkotom srdca, ktorý môže byť nepravidelný. V jednej rozsiahlej štúdii zaznamenali 411 prípadov MK a PK z 15 148 369 ľudí vo veku od 18 do 64 rokov. Medzi mladými mužmi vo veku 18 – 24 rokov bola incidencia komplikácií MK a PK po druhej dávke 1,71 (Pfizer BioNTech) a 2,17 (Moderna) na 100 000 ľudí v danej vekovej skupine, čiže mierne v neprospech vakcíny Moderna, ale nie štatisticky významne. Tieto negatívne prejavy sa dostavili približne týždeň po druhej vakcinácii a nasledovalo ochorenie väčšinou s benígnym priebehom a krátkou hospitalizáciou(8). Iná menšia štúdia potvrdzuje rovnaké závery v prípade podania mRNA vakcín, ale s nezanedbateľným trendom vyššieho výskytu MK a PK u mužov a žien aj vo vyšších vekových skupinách(9). Na základe týchto vedeckých poznatkov odporučila EMA zaradiť myokarditídu a perikarditídu na zoznam negatívnych vedľajších prejavov po podaní mRNA vakcín. Podľa údajov na stránkach ŠÚKL (Štátny ústav pre kontrolu liečiv) bolo niekoľko prípadov postvakcinčného zápalového ochorenia srdca hlásených aj na Slovensku.

Reaktivácia vírusu kiahní (Varicella zoster, VZV)

Z viacerých krajín boli hlásené sporadické prípady (okolo 100) reaktivácie vírusu Varicella zoster (DNA alfaherpesvírus) približne týždeň po podaní rôznych vakcín proti ochoreniu COVID-19. Približne 13 % z tejto skupiny tvorili pacienti s autoimunitným ochorením, najčastejšie s reumatoidnou artritídou, 10 % boli pacienti užívajúci imunosupresívnu liečbu (prednizón, JAK inhibítory), hypertenzia bola najčastejšia komorbidita u 18 % pacientov a zvyšok skupiny predstavovala imunokompetentná väčšina. Dve tretiny pacientov dostali vakcínu na báze mRNA (Pfizer BioNTech, Moderna) ani jeden prípad nebol opísaný v súvislosti s jednodávkovou vakcínou Janssen od firmy Johnson. Počas trvania klinických štúdií sa neobjavil ani jediný prípad reaktivácie latentného VZV. U viac ako polovice pacientov došlo k reaktivácii po prvej dávke vakcíny. Herpes zoster ako kožné bolestivé ochorenie s bolestivým výsevom vodnatých vyrážok na koži je spôsobené reaktiváciou neurotropného vírusu VZV (Varicella zoster virus VZV, ľudský herpesvírus 3, HHV3), ktorý pretrváva v latentnej forme v dorzálnych nervových gangliách po prekonaní primoinfekcie varicellou, ľudovo ovčími kiahňami. K reaktivácii obyčajne dochádza, keď zlyhajú imunologické mechanizmy, hlavne bunková imunita kontrolujúca vírusovú latenciu. Hlavnými rizikovými faktormi je starnutie imunitného systému s pokročilým vekom, imunosupresívna liečba, imunokompromitujúce ochorenie, napr. HIV alebo automimunitné ochorenie. Očkovanie sa doteraz nepovažovalo za potenciujúci faktor, hoci extrémne zriedkavé prípady boli opísané aj pri podaní vakcín proti chrípke, besnote a hepatitíde A. Bunková imunita hrá dôležitú úlohu v prevencii reaktivácie VZV.

Pokles bunkami sprostredkovanej imunity s vekom alebo s poklesom VZV špecifických T-buniek narúša imunitný dohľad a zvyšuje riziko reaktivácie.

Závažný priebeh ochorenia COVID-19, ale aj iného vírusového ochorenia je často spojený s výrazným poklesom T-lymfocytov alebo jednoducho „vyhorením“ T-buniek, špecificky CD4+ a CD8+, čo vedie k stavu označovanému ako lymfopénia, čo môže potenciálne viesť k reaktivácii vírusu(10).

Na druhej strane stimulácia imunitného systému vakcínou by mala, naopak, viesť k silnej T-bunkovej odpovedi, ktorá pretrváva dlhý čas. Pre tento paradox sa objavila presvedčivá hypotéza, ktorá naznačuje, že CD8+ bunky špecifické pre VZV nie sú dočasne schopné kontrolovať latentný VZV po masívnom presune naivných CD8+ buniek v rámci očkovania proti SARS-CoV-2. Ďalším potenciálne vysvetľujúcim mechanizmom môže byť aktivácia vrodenej imunity cez toll like receptory (TLR), ktorá sa často podieľa na procese reaktivácie herpetických vírusov ako udržiavacieho mechanizmu v hostiteľovi. Najmä narušenie expresie TLR medzi očkovanými jedincami bolo spojené s výraznou indukciou tvorby interferónu typu I (IFN) a prozápalových cytokínov, ktoré aj keď podporujú T-bunkovú aktiváciu a iniciujú odpoveď pamäťových B-buniek na vylučovanie protilátok, môžu zároveň negatívne modulovať expresiu antigénu, pričom potenciálne pri- spievať k reaktivácii VZV(11).

Postvakcinačný Guillainov-Barrého syndróm

V súvislosti s očkovaním vektorovou (AstraZeneca) aj mRNA (vakcínou Pfizer BioNTech) proti kovidu sa začali objavovať sporadické prípady rozvoja Guillainovho-Barrého syndrómu (GBS) v krátkom čase po vakcinácii. GBS je akútna periférna neuropatia spôsobená autoimunitnou odpoveďou jedinca po predchádzajúcej infekcii gastrointestinálneho alebo respiračného traktu. Ochorenie je zriedkavé a objavuje sa približne u 1 až 2 ľudí na 100 000, pričom dve tretiny majú históriu infekčného ochorenia. Doposiaľ bolo ochorenie opísané v súvislosti s infekciou Camplylobacter jejuni, EBV, CMV, Mycobacterium pneumoniae, Haemophilus influenze, vírusom hepatitídy E a zika vírusom(12). Podľa najnovších informácií sa môže vyvinúť GBS aj u pacientov po prekonaní ochorenia COVID-19, prekvapujúco relatívne častejšie u mužov s miernym priebehom bez známok pneumónie, dokonca asymptomatických pacientov. K dnešnému dňu bolo opísaných niekoľko desiatok prípadov GBS v súvislosti s očkovaním. Elektrodiagnostická klasifikácia GBS po COVID-19 bola vo väčšine prípadov demyelinizačného typu nasledovananá axonálnym typom GBS(13).

Pravdepodobný patofyziologický mechanizmus je založený na molekulárnom mimikry, keď protilátky vytvorené proti infekčnému agensu začnú rozpoznávať telu vlastné štruktúry, v tomto prípade myelínový obal nervovej bunky.

Poďakovanie:

Táto publikácia vznikla vďaka podpore v rámci Operačného programu Integrovaná infraštruktúra pre projekt: Závažné civilizačné ochorenia a COVID-19, kód ITMS: 313011AVH7, spolufinancovaný zo zdrojov Európskeho fondu regionálneho rozvoja.

LITERATÚRA

1. Collie S, Champion J, Moultrie H, Bekker LG, Gray Effectiveness of BNT162b2 Vaccine against Omicron Variant in South Africa. N Engl J Med. 2022 Feb 3;386(5):494-496. doi: 10.1056/NEJMc2119270. Epub 2021 Dec 29. PMID: 34965358; PMCID: PMC8757569.
2. Bhardwaj A, Sapra L, Saini C, Azam Z, Mishra PK, Verma B, Mishra GC, Srivastava COVID-19: Immunology, Immunopathogenesis and Potential Therapies. Int Rev Immunol. 2021 Feb 27:1-36. doi: 10.1080/08830185.2021.1883600. Epub ahead of print. PMID: 33641587; PMCID: PMC7919479.
3. Wan Y, Shang J, Sun S, Tai W, Chen J, Geng Q, He L, Chen Y, Wu J, Shi Z, Zhou Y, Du L, Li Molecular Mechanism for Antibody-Dependent Enhancement of Coronavirus Entry. J Virol. 2020 Feb 14;94(5):e02015-19. doi: 10.1128/JVI.02015-19. PMID: 31826992; PMCID: PMC7022351.
4. Ulrich H, Pillat MM, Tárnok Dengue Fever, COVID-19 (SARS-CoV-2), and Antibody-Dependent Enhancement (ADE): A Perspective. Cytometry
5. 2020 Jul;97(7):662-667. doi: 10.1002/cyto.a.24047. Epub 2020 Jun 7. PMID: 32506725; PMCID: PMC7300451.
6. Smatti MK, Al Thani AA, Yassine HM. Viral-Induced Enhanced Disease Illness. Front Microbiol. 2018 Dec 5;9:2991. doi: 10.3389/ fmicb.2018.02991. PMID: 30568643; PMCID: PMC6290032.
7. Iba T, Levy JH, Warkentin Recognizing Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia. Crit Care Med. 2022 Jan 1;50(1):e80-e86. doi: 10.1097/CCM.0000000000005211. PMID: 34259661; PMCID: PMC8670081.
8. Bikdeli B, Chatterjee S, Arora S, Monreal M, Jimenez D, Krumholz HM, Goldhaber SZ, Elkind MSV, Piazza Cerebral Venous Sinus Thrombosis in the U.S. Population, After Adenovirus-Based SARS-CoV-2 Vaccination, and After COVID-19. J Am Coll Cardiol. 2021 Jul 27;78(4):408-411. doi: 10.1016/j.jacc.2021.06.001. Epub 2021 Jun 8. PMID: 34116145; PM- CID: PMC8186447.
9. Wong HL, Hu M, Zhou CK, Lloyd PC, Amend KL, Beachler DC, Secora A, McMahill-Walraven CN, Lu Y, Wu Y, Ogilvie RP, Reich C, Djibo DA, Wan Z, Seeger JD, Akhtar S, Jiao Y, Chillarige Y, Do R, Hornberger J, Obidi J, Forshee R, Shoaibi A, Anderson SA. Risk of myocarditis and pericarditis after the COVID-19 mRNA vaccination in the USA: a cohort study in claims data- Lancet. 2022 Jun 11;399(10342):2191-2199. doi: 10.1016/S0140- 6736(22)00791-7. PMID: 35691322; PMCID: PMC9183215.
10. Le Vu S, Bertrand M, Jabagi MJ, Botton J, Drouin J, Baricault B, Weill A, Dray-Spira R, Zureik Age and sex-specific risks of myocarditis and pericarditis following Covid-19 messenger RNA vaccines. Nat Commun. 2022 Jun 25;13(1):3633. doi: 10.1038/s41467-022-31401-5. PMID: 35752614; PMCID: PMC9233673.
11. van Dam CS, Lede I, Schaar J, Al-Dulaimy M, Rösken R, Smits Herpes zoster after COVID vaccination. Int J Infect Dis. 2021 Oct;111:169-doi: 10.1016/j.ijid.2021.08.048. Epub 2021 Aug 21. PMID: 34428545; PMCID: PMC8379763.
12. Katsikas Triantafyllidis K, Giannos P, Mian IT, Kyrtsonis G, Kechagias Varicella Zoster Virus Reactivation Following COVID-19 Vaccination: A Systematic Review of Case Reports. Vaccines (Basel). 2021 Sep 11;9(9):1013. doi: 10.3390/vaccines9091013. PMID: 34579250; PMCID: PMC8471236.
13. Rao SJ, Khurana S, Murthy G, Dawson ET, Jazebi N, Haas A case of Guillain-Barre syndrome following Pfizer COVID-19 vaccine. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2021 Sep 20;11(5):597- 600. doi: 10.1080/20009666.2021.1954284. PMID: 34567447; PMCID: PMC8462911.
14. Kim JE, Min YG, Shin JY, Kwon YN, Bae JS, Sung JJ, Hong Guillain-Barré Syndrome and Variants Following COVID-19 Vaccination: Report of 13 Cases. Front Neurol. 2022 Jan 27;12:820723. doi: 10.3389/ fneur.2021.820723. PMID: 35153993; PMCID: PMC8833101.