*All tables, charts, graphs and pictures that are featured in this article can be found in the .pdf attachment at the end of the paper.

Úvod

Pankreas je žľazový orgán s exokrinnou aj endokrinnou funkciou. Nádory pankreasu delíme na základe histogenézy na epitelové a mezenchýmové. Nádory pankreasu epitelového pôvodu, kam patrí aj adenokarcinóm, predstavujú 85 % zo všetkých pankreatických nádorov(1), zatiaľ čo nádory z ostatných štruktúr pankreasu predstavujú 5 – 15 % nádorov, z toho mezenchýmové nádory tvoria len necelé 1 %(2). Nádory pankreasu vychádzajúce z tukového tkaniva patria medzi veľmi vzácne tumory. Liposarkóm patrí medzi najčastejšie mäkkotkanivové nádory dospelého veku, tvorí 20 % z tejto skupiny nádorov, typicky postihuje mäkké tkanivá končatín a retroperitonea. Primárne retroperitoneálne nádory predstavujú 0,1 – 0,2 % zo všetkých malignít(3). Podľa dostupnej literatúry sa liposarkóm vyskytuje u oboch pohlaví rovnako bez vekovej predikcie. Retroperitoneálne liposarkómy rastú pomaly a bez špecifických klinických príznakov. Nález viscerálneho liposarkómu je veľmi zriedkavý(4,5). Pacienti sa obyčajne sťažujú na brušný diskomfort, nechutenstvo a chudnutie, bez elevácie nádorových markerov(6). Podľa dostupných literárnych zdrojov bolo opísaných len desať prípadov liposarkómu pankreasu od roku 1979(1-3,7-12), z toho sedem v anglickom jazyku( 1-3,6-8,12) (tabuľka 1). Prvý prípad spomenul Elliott et al. v roku 1980(7).

Kazuistika

Opisujeme prípad 34-ročného muža, u ktorého sa z plného zdravia náhle objavili po jedle bolesti brucha a brušný diskomfort. CT vyšetrenie odhalilo v epigastriu veľký tumorózny proces solídno-cystického charakteru s aktívnym krvácaním do tumoru, bez možnosti určenia primárneho ložiska (obrázok 1). Podľa operačného záznamu išlo o nádor tela pankreasu s prerastaním do malej predstery a k priečnemu hrubému črevu. Nádor bol fragilnej, mäkkej konzistencie, s ložiskami nekróz a krvácaní, veľkosti 30 x 25 x 25 cm a celkovej hmotnosti 1 800 g (obrázok 2). Z anamnézy pacienta bol zaujímavý údaj o exstirpácii myxoidného liposarkómu z pravého stehna v minulosti. V tumore boli prítomné ložiská krvácania a diskrétne nekrózy. Išlo o neostro ohraničený nádor infiltrujúci pankreatické tkanivo, so zavzatím duktov a Langerhansových ostrovčekov, nález svedčil o primárnom tumore tukového tkaniva tela pankreasu. V mikroskopickom obraze bol nádor tvorený lipoblastmi vzhľadu signet-ring buniek, v okrajoch lézie s multivakuolizovanými lipoblastmi, zachytené boli aj ľahko atypické stromálne bunky a okrúhle primitívne bunky (asi 1 %).

Nádorová populácia bola vnorená v nadbytočnej myxoidnej stróme, s tvorbou mukoidných jazierok až cystickej degenerácie. Prítomná bola prominentná vaskulatúra s tenkými stočenými kapilárami, vzhľadu „chicken wire“. Nádorové bunky vykazovali S100, vimentin, p16 pozitivitu, boli negatívne pre p53,CD34, SMA, HMB45 a s počtom mitóz (PHH3): 4 mitózy na 10 HPF, s proliferačnou aktivitou (Ki-67): asi 25 % (obrázky 3 – 8). Na základe histomorfologického a imunohistochemického vyšetrenia bol nález uzavretý ako primárny myxoidný liposarkóm tukového tkaniva tela pankreasu, podľa FNCLCC (The French Federation of Comprehensive Cancer Centers) skóre 4 (diferenciácia tumoru 2, nekrózy 1, mitózy 1), grade 2, staging pT2b, pNX, pMX.

Diskusia

Primárny liposarkóm pankreasu je extrémne zriedkavý tumor doteraz opísaný v desiatich prípadoch zastúpený u oboch pohlaví a v širokom vekovom zastúpení (24 – 78 rokov). Pacienti sa väčšinou sťažovali na brušný diskomfort s bolesťou žalúdka(3,7,8), na anorexiu a stratu hmotnosti(3), a v troch prípadoch pacienti nemali žiadne klinické ťažkosti( 1,12). V našom prípade bol tumor objavený pri vyšetrení pre náhle vzniknutú bolesť brucha. Pri diagnostike môžu byť nápomocné zobrazovacie vyšetrovacie metódy (MRI, CT), no liposarkóm je často na nerozoznanie od iných typov sarkómov( 13). Prítomnosť tukového tkaniva vnútri nádoru môže nasmerovať k diagnóze liposarkómu.

WHO klasifikáciu mäkkotkanivových nádorov z roku 2013(14) o rok neskôr upravil Doyle et al.(15) a zmeny sa týkali aj klasifikácie nádorov z tukového tkaniva. Na základe spomínaných klasifikácií sú nádory z tukového tkaniva rozdelené z hľadiska biologického správania na tri skupiny: benígne, intermediárne a malígne. Na základe morfologických vlastností a cytogenetických aberácií WHO delí liposarkómy do štyroch skupín: dobre diferencované a dediferencované liposarkómy (WDLPS a DDLPS), myxoidný liposarkóm (MLS) a pleomorfný liposarkóm (PLS)(15). Histologická klasifikácia je založená najmä na morfologických znakoch nádoru v základnom farbení H & E. Amplifikácia a overexpresia MDM 2 je charakteristická pre dobre diferencované a dediferencované liposarkómy, na ktorých diagnostiku nám môže pomôcť FISH metóda aj imunohistochémia(6). Myxoidný liposarkóm predstavuje 15 – 20 % zo všetkých liposarkómov a tvorí 5 % zo všetkých mäkkotkanivových nádorov( 14).

Typicky postihuje hlboké mäkké tkanivá končatín, zriedkakedy sa nachádza retroperitoneálne alebo subkutánne( 14). Na základe histomorfologických znakov myxoidný liposarkóm delíme na low grade a high grade. Vo väčšine prípadov je však myxoidný typ liposarkómu všeobecne považovaný za low grade nádor s pomalým rastom, s nízkym metastatickým potenciálom a s progresívnou deštrukciou pankreatického tkaniva(2,6). Tieto nádory majú celkovo lepšiu prognózu v porovnaní s dediferencovanými alebo pleomorfnými typmi liposarkómu, označovanými ako high grade nádory, ktoré sa vyznačujú vysokým metastatickým potenciálom a agresívnym správaním. Dva hlavné faktory, ktoré ovplyvňujú prognózu pacienta, sú stupeň diferenciácie nádoru a rozsah chirurgickej resekcie. Podľa dostupných údajov je päťročné prežívanie po kompletnej chirurgickej resekcii medzi 41 – 50 %(3,11). Len v jednom z ôsmich prípadov bola opísaná rekurencia nádoru po 44 mesiacoch po chirurgickej excízii(8).

Záver

Pankreatický myxoidný liposarkóm predstavuje raritný nádor pankreasu a faktorom ovplyvňujúcim prognózu je hlavne primeranosť chirurgickej resekcie v čase prvého zachytenia nádoru. Prezentovaný prípad je zaujímavý prítomnosťou dvoch myxoidných liposarkómov v dvoch rôznych lokalitách. Nedá sa vylúčiť možnosť, že exstirpovaný nádor zo stehna bol metastázou primárneho liposarkómu pankreasu.  

LITERATÚRA

1. Kim JY, et al. Primary mesenchymal tumors of the pancreas: single- center experience over 16 years. Pancreas 2014; 43(6): p. 959-68.
2. Jing-Yong Xu JD, Tan Guo, Jian Chen. Liposarcoma within uncinate process of pancreas revealing valuable multidisciplinary therapy: a case report and review of the literature. International Journal of Clinical and Experimental Medicine (IJCEM) 2018; 11(9): p. 8802-10243.
3. Dodo IM, et al. Successful outcome following resection of a pancreatic liposarcoma with solitary metastasis. World J Gastroenterol 2005; 11(48): p. 7684-5.
4. Kransdorf MJ, et al. Imaging of fatty tumors: distinction of lipoma and well-differentiated liposarcoma. Radiology 2002; 224(1): p. 99-104.
5. Lee SY, et al. Retroperitoneal liposarcomas: the experience of a tertiary Asian center. World J Surg Oncol 2011; 9: p. 12.
6. Machado MC, et al. Primary liposarcoma of the pancreas: A review illustrated by findings from a recent case. Pancreatology 2016; 16(5): p. 715-8.
7. Elliott TE, Albertazzi VJ, Danto LA. Pancreatic liposarcoma: case report with review of retroperitoneal liposarcomas. Cancer 1980; 45(7): p. 1720-3.
8. Kuramoto K, et al., Education and imaging. Hepatobiliary and pancreatic: large pancreatic liposarcoma. J Gastroenterol Hepatol 2013; 28(12): p. 1800.
9. Choux R, et al. Liposarcoma of the pancreas. Study of a case including ultrastructure]. Ann Anat Pathol (Paris) 1979; 24(3): p. 251-9.
10. Amano H, et al. A case of pancreatic liposarcoma (author’s transl)]. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi 1981; 78(7): p. 1475-9.
11. Milano C, et al. Liposarcoma of the pancreas. Report of a clinical case and review of the literature]. Acta Gastroenterol Latinoam 1988; 18(2): p. 133-8.
12. Matthews M, et al. Well differentiated liposarcoma, sclerosing type, of the pancreas a case report. Exp Mol Pathol 2016; 101(3): p. 320-322.
13. O’Regan KN, et al. Imaging of liposarcoma: classification, patterns of tumor recurrence, and response to treatment. AJR Am J Roentgenol 2011; 197(1): p. W37-43.
14. Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn P, Mertens F. WHO Classification of Tumours, IARC WHO Classification of Tumours. WHO 2013; 5(5): 468.
15. Doyle LA. Sarcoma classification: an update based on the 2013 World Health Organization Classification of Tumors of Soft Tissue and Bone. Cancer 2014; 120(12): p. 1763-74.