*All tables, charts, graphs and pictures that are featured in this article can be found in the .pdf attachment at the end of the paper.
Úvod
U pacientov s AIDS, pacientov s imunosupresívnou terapiou, pri lymfoproliferatívnych a hematologických malignitách, malignitách, u pacientov po transplantáciách je toxoplazmóza potenciálnym rizikom vzniku vážnych porúch končiacich často fatálne. Akútna toxoplazmóza u imunosuprimovaných pacientov môže byť spôsobená reaktiváciou latentnej infekcie, pri ktorej dochádza k ruptúre tkanivových cýst s uvoľňovaním trofozoitov alebo aj akvirovaním infekcie prostredníctvom transplantovaných orgánov, resp. krvnou transfúziou od infikovaného darcu(1). U týchto pacientov je nutné systémom efektívnych opatrení eliminovať alebo minimalizovať riziko prenosu toxoplazmovej infekcie z darcu na príjemcu orgánu, resp. akvirovania novej infekcie u pacientov po transplantácii. Po zvážení potreby prevencie toxoplazmózy u pacientov v transplantačnom programe oddelením zlyhávania a transplantácie srdca NUSCH v Bratislave a možností kvalifikovaného zabezpečenia jej laboratórnej diagnostiky sme v roku 1998 zahájili sérologický skríning pacientov v transplantačnom programe na toxoplazmózu u pacientov pred a po transplantácii srdca. Toxoplazmóza sa stala súčasťou navrhovaných minimálnych štandardov mikrobiologickej surveillance pri transplantáciách v rámci koncepcie Slovenského transplantačného programu.
Materiál a metódy
V rokoch 1998 – 2019 sme sérologicky vyšetrili 325 pacientov pred a po transplantácii srdca, 265 mužov a 60 žien vo veku 16 – 71 r. Pred transplantáciou sme sérologicky vyšetrovali na toxoplazmózu 213 pacientov, po HTx 112 pacientov, ktorí pred transplantáciou neboli vyšetrovaní. Príjemcu srdca sme vyšetrovali spravidla 1 – 2 týždne po operácii a pravidelne sme ho sérologicky monitorovali pri každej kontrole zdravotného stavu. U každej vzorky sme vyšetrili celkové protilátky reakciou väzby komplementu a protilátky IgG a IgM imunoenzýmovou reakciou (EIA). Pre potreby determinácie toxoplazmového statusu sme v druhom kroku vyšetrovali IgA protilátky, aviditu IgG protilátok. Priamy dôkaz T. gondii sme vykonali polymerázovou reťazovou reakciou (PCR – polymerase chain reaction).
Výsledky
Toxoplazmové protilátky sme zistili u 176 (54,2 ± 6,7 %) pacientov, primoinfekciu sme diagnostikovali u 11 pacientov (3,4 %). Ich prehľad uvádzame v tabuľke 1. Osem pacientov pred transplantáciou sérologicky negatívnych sa infikovalo rok až 12 rokov po HTx. U pacienta č. 4 sme zistili akútnu toxoplazmovú primoinfekciu 6 rokov pred HTx, 14 dní po transplantácii srdca zomrel. U pacientov s akvirovanou infekciou po HTx infekcia prebiehala bez symptómov (pac. 2, 6, 9, 11) alebo s miernymi respiračnými symptómami (pac. č. 1, 3, 5).
U všetkých týchto pacientov sme toxoplazmový status darcu nezistili, podľa recipientov srdca sa dá predpokladať, že darcovia neboli infikovaní. Recipientom srdca (č. 7 a 8) bolo transplantované srdce od Toxoplasma pozitívneho darcu a približne dva mesiace po HTx sme sérologicky zistili topxoplazmovú primoinfekciu, ktorá sa prejavila závažnými symptómami. U pacienta č. 7 toxoplazmóza prebiehala pod obrazom myokarditídy a u recipienta č. 8 došlo k bilaterálnej bronchopneumónii. U oboch pacientov bola T. gondii zistená tiež v biopsii myokardu a u pac. č. 8 sme DNA parazita potvrdili metódou PCR z pľúcneho výplachu. Všetci pacienti absolvovali liečbu trojkombináciou pyrymethamin, trimetoprim sulfametoxazol a kyselina listová, sú bez klinických prejavov a pravidelne sérologicky monitorovaní na toxoplazmózu.
Diskusia
Všetci imunosuprimovaní pacienti sú v stálom riziku akvirovania, reaktivácie latentnej toxoplazmózy, alebo aktivácie infekcie prenesenej transplantátom, ktorá môže vážne ohroziť zdravie až život pacienta(2). Srdce je orgán, v ktorom sa popri kostrovom svalstve, mozgu, pečeni, oku parazit vo forme tkanivových cýst najčastejšie usadzuje, preto pacienti s transplantáciami srdca sú vystavení frekventovanejšie riziku prenosu infekcie ako pri transplantácii iných orgánov(3). Akútna infekcia séronegatívnych príjemcov po získaní toxoplazmovej infekcie od pozitívneho darcu býva častejšia ako reaktivácia latentnej infekcie séropozitívneho príjemcu po transplantácii. Klinické príznaky sa prejavia mesiac i viac po transplantácii a často mávajú fatálny koniec(2,4). Potvrdilo sa to aj u našich dvoch séronegatívnych pacientov, ktorí dostali srdce od séropozitívneho darcu, infekcia sa manifestovala po dvoch mesiacoch. Veľmi účinným prostriedkom ochrany
pred ochorením je preto fungujúci systém prevencie, ktorého súčasťou je systematický sérologický monitoring príjemcu, a pokiaľ je to možné, aj darcu orgánu pred a po transplantácii orgánu s cieľom včasného odhalenia exacerbácie latentnej toxoplazmózy, resp. včasnej identifikácie posttransplantačne akvirovanej infekcie neimúnnym pacientom. Potvrdzuje sa to aj v našej aktívne prebiehajúcej štúdii.
Záver
V našej práci sme dokázali význam a efektivitu preventívneho skríningu na toxoplazmózu, čoho dôkazom je rastúci počet odhalených a úspešne liečených toxoplazmových primoinfekcií u príjemcov srdca.
Poďakovanie: Štúdia bola podporená projektom KEGA č. 013TTU-4/2019.
LITERATÚRA
1. Strabelli TMV, Siciliano RF, Campos SV, et al. Toxoplasma gondii myokarditis after adult heart transplantation: Successful prophylaxis with pyrymethamine. J Trop Med 2012; 2012: 853562.
2. Hermanns B, Brunn A, Schwarz ER, et al. Fulminant toxoplasmosis in a heart transplant recipient. Pathol Res Pract 2001; 197(3): 211-215.
3. Urbanová D, Málek I, Straka F, Tolarová V. Toxoplazmóza u pacientů po transplantaci srdce. Cor Vasa 1996; 38(2): 82-85.
4. Gallino A, Maggiorini M, Kiowski E, et al. Toxoplasmosis in heart transplant recipient. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15(5): 389-393.