*All tables, charts, graphs and pictures that are featured in this article can be found in the .pdf attachment at the end of the paper.

Úvod

Diabetická retinopatia (DR) je hlavnou príčinou slepoty u dospelých v produktívnom veku a takisto u pacientov s diabetom mellitom (DM). Udáva sa, že je príčinou 4,8 % prípadov slepoty(1). Celosvetová prevalencia DR u pacientov s DM sa udáva okolo 34,6 %(2) a vyskytuje sa najmä u pacientov vo veku 20 – 74 rokov(3,4). Dostupné údaje o prevalencii DR sú však nekonzistentné. Uvádza sa, že prevalencia DR je vyššia u pacientov s DM 1. typu v porovnaní s DM 2. typu(5). Očakáva sa, že prevalencia DR sa bude ďalej zvyšovať v dô- sledku zvyšujúcej sa prevalencie DM, starnutia populácie a zvyšovania strednej dĺžky života pacientov s DM. DR sa klasifikuje do dvoch typov: neproliferatívna diabetická retinopa- tia (NPDR) a proliferatívna DR (PDR)(3). PDR je pokročilé štádium DR a vyskytuje sa v dôsledku abnormálnej angiogenézy na povrchu sietnice(3). Je známe, že včasná detekcia a rýchla liečba najmä DR ohrozujúcej zrak (VTDR) umožňujú prevenciu zhoršenia zraku spojenú s DM. Udáva sa, že včasná liečba môže znížiť riziko straty zraku u jednotlivcov až o 57 %(6). Systematický skríning DR je dôležitý pri identifikácii pacientov, ktorí potrebujú odporúčanie k špecialistovi, najmä pacientom s VTDR. V súčasnosti nie sú dostupné údaje o prevalencii DR, jej štádiách a DEM na Slovensku. Slovensko nemá národný skríningový program pre DR a doteraz nemalo ani údaje o prevalencii DR u pacientov s DM. V tejto práci prvýkrát uvádzame výsledky o prevalencii DR u slovenských diabetických pacientov zo štúdie DIARET SK „Prevalencia DIAbetickej RETinopatie a dopad genetických faktorov na vznik diabetickej retinopatie u pacientov s DM 1. a 2. typu na SlovensKu“.

Materiál a metódy

DIARET SK bola epidemiologická multicentrická štúdia u dospelých pacientov (vo veku ≥ 18 rokov) s DM 1. a 2. typu, ktorí spĺňali kritériá na zaradenie a podpísali formulár informovaného súhlasu s epidemiologickým výskumom. Pacienti boli vyradení, ak mali < 18 rokov, gestačný diabetes alebo sekundárny – indukovaný diabetes, diabetickú ketoacidózu alebo hyperosmolárnu kómu a zneužívali alkohol alebo mali akútnu intoxikáciu alkoholom.

Zaraďovanie pacientov prebiehalo počas návštevy u diabetológa, pri ktorej im vyšetroval potrebné parametre, ktoré boli elektronicky zaznamenané spolu s retrospektívnymi anamnestickými údajmi. Aby sa zabezpečil nezaujatý výber, pacienti boli vyberaní každý deň skríningu podľa vopred špecifikovaného poradia. Zahrnutí boli všetci pacienti s DM (1. aj 2. typu) bez ohľadu na trvanie DM a bez ohľadu na očné komplikácie v pacientovej anamnéze alebo pri vyšetrení diabetológom. Každý zaradený pacient absolvoval vyšetrenie oboch očí u oftalmológa vrátane najlepšej korigovanej zrakovej ostrosti (BCVA), biomikroskopie štrbinovou lampou a optickej koherentnej tomografie (OCT). Dáta sa zaznamenávali elektronicky s použitím zabezpečeného softvéru. Pacientom bol pridelený unikát- ny identifikačný kód, aby sa zachovala anonymita, a identitu pacienta poznal iba ošetrujúci lekár. Údaje sa zbierali u 51 diabetológov a 47 oftalmológov v období február až december 2015. Vďaka epidemiologickému charakteru štúdie bez sledovania a skúšanej liečby sa nevyskytli nežiaduce reakcie na liek ani nežiaduce udalosti, ktoré by bolo potrebné hlásiť.

Štatistická analýza

Celkovo bolo náhodným výberom zaradených 3 700 pacientov. Aby sa zaručila dostatočná veľkosť vzorky menej častých skupín pacientov pre štatistickú analýzu, všetci pacienti zo skupín špecifikovaných vopred boli zaradení do štúdie, aj keď boli mimo špecifikovaného poradia. Miesto pre 500 pacientov bolo rezervované pre špeciálne podskupiny: pacienti s trvaním DM ≥ 20 rokov a pacienti s trvaním DM < 5 rokov s históriou DR. Aj keď sa zozbierali dá- ta od menej pacientov, veľkosť vzorky bola dostatočná pre naplnenie primárnych a sekundárnych cieľov tejto epidemiologickej štúdie. Primárne cieľové výsledky boli sprevádzané Wilsonovým skóre 95 % intervalu spoľahlivosti (IS). Kalkulácia prevalencie pre každé štádium DR a DEM sa analyzovala pomocou rovnakých metód aj pre celkovú prevalenciu DR. Miera chýbajúcich hodnôt bola všeobecne nízka. Nedopĺňali sa chýbajúce dáta. V analýzach korelácií alebo logistických regresií boli použité všetky dáta s dostupnými výsledkami. Trvanie DM od diagnostikovania sa vyhodnocovali ako kontinuálne kovarianty. Charakteristiky pacienta boli opisované štandardnými metódami deskriptívnej štatistiky – celkový počet pacientov (N), percentuálny podiel (%), priemer, medián, minimum, maximum, štandardná odchýlka (SD).

Výsledky

Priemer (SD) trvania DM 2. typu bol 7,5 (5,2) roka a DM 1. typu 10,3 (6,9) roka. Trvanie ochorenia DM 2. typu u väčšiny (69,4 %) pacientov bolo < 10 rokov a viac ako 20 rokov iba u 40 (1,2 %) pacientov (obrázok 1A). Zo všetkých pacientov s DM 1. typu malo 46,8 % trvanie ochorenia < 10 rokov a iba 5,4 % ≥ 20 rokov (obrázok 1B).

Prevalencia DR bola vyššia u pacientov s DM 2. a 1. typu s trvaním ochorenia ≥ 20 rokov v porovnaní s trvaním DM < 20 rokov (tabuľka 1).

Prevalencia PDR bola tiež vyššia u pacientov s DM s trvaním ≥ 20 rokov v porovnaní s pacientmi s trvaním DM < 20 ro- kov, bez ohľadu na typ DM. V porovnaní s DM 2. typu bola prevalencia PDR vyššia u pacientov s DM 1. typu s trvaním ochorenia ≥ 20 rokov (tabuľka 2).

DEM mal najvyššiu prevalenciu medzi pacientmi s DM 2. typu s trvaním ochorenia > 20 rokov. Tieto dáta naznačujú stabilný nárast prevalencie DEM s trvaním DM pri oboch typoch DM (tabuľka 3).

Celková prevalencia akejkoľvek DR u pacientov s DM 2. typu bola 15,15 % a 3,35 % pre DR ohrozujúcu zrak (VTDR). Pacienti muži mali mierne vyššiu prevalenciu DR bez ohľadu na typ (16,70 %) v porovnaní s pacientkami ženami (13,79 %) (tabuľka 4).

Celková prevalencia akejkoľvek DR u pacientov s DM 1. typu bola 29,15 % (tabuľka 5).

Diskusia

DIARET SK bola prvá štúdia na Slovensku, v ktorej sa hod- notila prevalencia diabetickej retinopatie (DR) a ťažkých štádií DR (PDR, DEM) u pacientov s diabetom mellitom (DM) 1. a typu. DR je kľúčovým indikátorom mikrovaskulárnych komplikácií súvisiacich s DM. Prevalencia DM stúpa s rastúcim vekom a spôsobuje komplikácie súvisiace s DR. Súhrnná analýza, ktorá zahŕňala 22 896 ľudí s DM z 35 populačných štúdií v USA, Austrálii, Európe a Ázii (v rokoch 1980 – 2008) ukázala, že celková prevalencia akejkoľvek DR (pri DM 1. typu a 2. typu) bola 34,6 % (95 % CI 34,5 – 34,8) a 7 % (6,9 – 7) VTDR. Celková prevalencia DR pri DM 2. typu bola 25,2 % a VTDR 6,9 %(6). Prevalencia DR sa pohybuje od 10 do 50 % v závislosti od populácie, metód používaných pri skríningu DR a rokov trvania DM. Preto prevalencia DR by sa mala analyzovať opatrne. Zistilo sa, že prevalencia sa v priebehu času  mení, pravdepodobne v súvislosti so zlepšenou zdravotnou starostlivosťou o pacientov s DM, a aj štúdie ako DIARET SK môžu poskytnúť lepší prehľad o týchto zmenách. V tejto štúdii bola prevalencia akejkoľvek DR u pacientov s DM 2. typu 15,5 % a pre VTDR bola 3,35 %. U pacientov s DM 1. typu bola prevalencia akejkoľvek DR 29,15 % a pre VTDR bola 5,76 %. Tieto čísla sú nízke v porovnaní s prevalenciou DR pozorovanou vo švédskej aj v dánskej populácii. Vo švédskej štúdii bola prevalencia akejkoľvek DR 27,9 % pri DM 2. typu a 41,8 % pri DM 1. typu, v dánskej štúdii bola prevalencia 21,2 % u pacientov s DM 2. typu a 54,3 % s DM 1. typu(7,8). Výsledky systematického skríningu realizovaného v Liverpoole ukázali po- diely pacientov s DR a VTDR 25,3 % a 6 % u pacientov s DM 1. typu a 45,7 % a 16 % u pacientov s DM 1. typu(9). V národnom skríningu vo Walese bol podobný počet prípadov DR a VTDR, a to 30,3 % a 2,9 % u pacientov s DM typu a 56 % a 11,2 % u pacientov s DM 1. typu(10). Aj výsledky nedávno rea- lizovanej štúdie Romero-Aroca, et al. v Španielsku preukázali vyššiu prevalenciu DR (47,26 % u pacientov s DM 2. a 1. typu)(11). Dáta zo štúdie DIARET SK naznačujú, že muži s DM majú mierne vyššiu prevalenciu DR bez ohľadu na typ ochorenia v porovnaní s pacientkami ženami (16,70 vs 13,79). Podobné zistenia boli hlásené aj v štúdii z Liverpoolu (pomer šancí [OR] muži: 2,15, 95 % IS 1,39 – 3,31; P = 0,001), Wales (DM 2. typu: 59,1 % vs 40,9 %; DM 1. typu: 54,7 % vs 45,3 %), a švédske štúdie (30,9 % vs 27,4 %)(8-10). V štúdii DIARET bola vysoká prevalencia DEM u pacientov s trvaním DM > 15 rokov bez ohľadu na typ DM. Prevalencia DEM bola v predchádzajúcich publikovaných populačných štúdiách rôzna. V dánskej štúdii publikovanej v roku 2006 bola prevalencia DEM 12,8 % u pacientov s DM 2. typu a 7,9 % u pacientov s DM 1. typu(12), v Austrálii 7,6 % pre oba typy DM(13), v Kanade 15,7 % pre oba typy DM(14) a v Nórsku 3,9 % pre oba typy DM(15). Výsledky našej štúdie ukazujú prevalenciu DEM medzi 0,92 % – 17,62 % pre DM 2. typu a medzi 1,47 % – 9,09 % u pacientov s DM 1. typu v závislosti od rokov trvania DM. DIARET SK je prvá rozsiahla, dobre kontrolovaná epidemiologická štúdia, kto- rá hodnotila prevalenciu DR na základe FP a OCT. Použitie OCT bolo veľkou výhodou v štúdii, pretože je presnejšia na diagnostiku DEM ako FP. Preto dáta o DEM zahrnuté v tejto štúdii sú spoľahlivé a presné. Pokiaľ je nám známe, zatiaľ nebola publikovaná žiadna iná epidemiologická štúdia s takým vysokým počtom pacientov s použitím OCT na diagnostiku DEM. Hlavnou silnou stránkou tejto štúdie je veľká vzorka pacientov. Štúdia DIARET SK je prvá a jediná štúdia, ktorá ponúka pohľad na prevalenciu DR na Slovensku. Výsledky tejto štúdie môžu slúžiť na porovnanie so štúdiami v iných populáciách, a zároveň lepšie porozumenie tohto ochorenia ohrozujúceho zrak. Zároveň sa môžu využiť do budúcna ako podklad pre hľadanie inovatívnych spôsobov manažovania pacientov s DM, plánovanie a zavedenie nákladovo efektívnych celonárodných skríningových programov u pacientov s DM, ktoré Slovensko momentálne nemá implementované v oblasti verejného zdravia.

Poďakovanie: Tento článok vznikol vďaka podpore v rámci OP Výskum a vývoj pre projekt: Centrum výskumu závažných ochorení a ich komplikácií, ITMS 26240120038, spolufinancovaný zo zdrojov Európskeho fondu regionálneho rozvoja.

MUDr. Marta Ondrejková, PhD.: Potvrdzujem, že som dostala finančnú podporu od farmaceutických spoločností Novartis a Bayer ako členka Advisory Boardu a investigátor v klinických štúdiách.

MUDr. Monika Gajdošová: Spolupracujem s farmaceutický- mi spoločnosťami Novartis, Bayer, Allergan a Zeiss ako konzultant. Som členka Advisory Boardu spoločností Novartis, Bayer, Allergan a hlavná skúšajúca vo viacerých klinických štúdiách.

MUDr. Iveta Tvrdá a MUDr. Jana Fabková: Potvrdzujeme, že sme zamestnankyne medicínskeho oddelenia spoločnosti Novartis Slovakia, s. r. o., Žižkova 22B, Bratislava.

LITERATÚRA

1. Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D, et Global data on visual impairment in the year 2002. Bull World Health Organ 2004; 82(11): 844-8451.
2. IDF DIABETES ATLAS – 8TH Dostupné na: http://www.dia- betesatlas.org/across-the-globe.html (prístup 28. október 2019).
3. Cheung N, Mitchell P, Wong Diabetic retinopathy. Lancet 2010; 376(9735): 124-136.
4. Mohamed Q, Gillies MC, Wong Management of diabetic retinopathy: a systematic review. JAMA 2007; 298(8): 902-916.
5. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care 2012; 35(3): 556-564.
6. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs – an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number
7. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991; 98: 786-806.
8. Larsen MB, Henriksen JE, Grauslund J, et Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy in 17 152 patients from the island of Funen, Denmark. Acta Ophthalmol 2017; 95(8): 778-786.
9. Heintz E, Wirehn AB, Peebo BB, et Prevalence and healthcare costs of diabetic retinopathy: a population-based register study in Sweden. Diabetologia 2010; 53(10): 2147-2154.
10. Younis N, Broadbent DM, Harding SP, et Prevalence of diabetic eye disease in patients entering a systematic primary care-based eye screening programme. Diabet Med 2002; 19(12): 1014-1021.
11. Thomas RL, Dunstan FD, Luzio SD, et Prevalence of diabetic retinopathy within a national diabetic retinopathy screening service. Br J Ophthalmol 2015; 99(1): 64-68.
12. Romero-Aroca P, Navarro-Gil R, Valls-Mateu A, et Differences in incidence of diabetic retinopathy between type 1 and 2 diabetes mellitus: a nine-year follow-up study. Br J Ophthalmol 2017; 101(10): 1346-1651.
13. Knudsen LL, Lervang HH, Lundbye-Christensen S, et The North Jutland County Diabetic Retinopathy Study: population characteristics. Br J Ophthalmol 2006; 90(11): 1404-1409.

13. Kaidonis G, Mills RA, Landers J, et Review of the prevalence of di- abetic retinopathy in Indigenous Australians. Clin Exp Ophthalmol 2014; 42(9): 875-882.
14. Petrella RJ, Blouin J, Davies B, et Demographics, and Treatment Characteristics of Visual Impairment due to Diabetic Macular Edema in a Representative Canadian Cohort. J Ophthalmol 2012; 2012: 159167.
15. Bertelsen G, Peto T, Lindekleiv H, et Tromso eye study: prevalence and risk factors of diabetic retinopathy. Acta Ophthalmol 2013; 91(8): 716-721.