*All tables, charts, graphs and pictures that are featured in this article can be found in the .pdf 
 attachment at the end of the paper. 

1. Úvod

Výskyt autoprotilátok v sére je častým prejavom autoimunitných ochorení a najmä systémových ochorení spojiva. Napriek tomu, že sa niektoré autoprotilátky zaslúžili o objasnenie imunopatologických pochodov vzniku niektorých autoimunitných ochorení, ich význam je hlavne klinický. Klinické využitie je najmä diagnostické, pretože niektoré sú špecifické pre určité ochorenie a sú aj súčasťou klasifikačných kritérií (napr. anti-dsDNA a anti-Sm pri systémovom lupus erythematodes). Niektoré autoprotilátky sú zas asociované s klinickými príznakmi, čo môže byť nápomocné pri odhade ďalšieho priebehu ochorenia, prípadne prognózy a teda prispieva aj k rozhodovaniu ohľadne spôsobu a agresivity liečby.

Mnohé autoprotilátky sú známe už pomerne dlho, je známy ich význam, môže sa však meniť spôsob ich detekcie, čo často prispieva k zvyšovaniu senzitivity. Stále sa však objavujú nové autoprotilátky, viac alebo menej frekventné, často však vysoko špecifické pre dané ochorenie, ktoré môžu veľmi výrazne prispieť k diagnostike autoimunitného ochorenia. Príkladom takýchto ochorení, u ktorých bola v posledných rokoch popísaná asociácia s novými autoprotilátkami sú idiopatické zápalové myopatie (IIM), a to hlavne polymyozitída (PM) a dermatomyozitída (DM). U myozitíd rozlišujeme autoprotilátky pre myozitídy špecifické (myositis specific antibodies-MSA), ktoré sa nevyskytujú pri žiadnych iných autoimunitných ochoreniach, ako napr. protilátky proti aminoacyl-tRNA syntetázam (anti-ARS), najčastejšie anti-Jo-1 (proti histidyl-tRNA syntetáze), anti-SRP (proti „signal recognition particle“) a proti antigénu Mi-2 (“nuclear helicase protein, part of NuRD complex“) a protilátky s myozitídou asociované (myositid associated antibodies-MAA), napr. anti-Ro52, anti-PM/Scl, anti-Ku (“DNA-binding, non-histone protein“) či anti-U1RNP, ktoré sa môžu vyskytovať aj pri iných systémových ochoreniach ako sú IIM, môžu však byť nápomocné pri definovaní podtypov ochorenia (tab.1). Popri týchto známych autoprotilátkach bolo v posledných niekoľkých rokoch popísaných minimálne osem nových autoprotilátok špecifických pre IIM. V našom príspevku sa pokúsime podať stručný prehľad, charakteristiku a klinický význam týchto novo identifikovaných protilátok.

2. Nové autoprotilátky

Anti-aminoacyl-tRNA syntetázové (ARS) protilátky

Aminoacyl-tRNA syntetázy (ARS) sú enzýmy katalyzujúce väzbu aminokyselín k tRNA, rozoznávame preto 20 typov ARS. ARS sú aj jedným z hlavných antigénových terčov pri myozitíach, a protilátky proti nim namierené sú najčastejšie sa vyskytujúce tak pri PM ako aj DM. Donedávna bolo identifikovaných 6 autoprotilátok reagujúcich s rôznymi tRNA syntetázami: anti-Jo-1 (histidyl), anti-PL-7 (treonyl), anti-PL-12 (alanyl), anti-OJ (isolecyl), anti-EJ (glycyl) a anti-KS (asparaginyl-tRNA syntetáza). Až na malé výnimky sa u jedného pacienta vyskytuje vždy len jedna z týchto autoprotilátok, avšak pacienti napriek tomu vykazujú podobné klinické príznaky, ktoré sa spoločne nazývajú tzv. antisyntetázový syndróm (ASS) (1). V posledných rokoch boli popísané autoprotilátky proti ďalším tRNA syntetázám, ktorých výskyt je síce extrémne nízky, špecificita však, podobne ako u ostatných ARS veľmi vysoká:

• anti-fenylalanyl-tRNA-syntetáza (anti-Zo) bola popísaná Betterdgeom a kol. v roku 2007 u pacienta s intersticiálnou pneumóniou spojenou s proximálnou myopatiou, Raynaudovym fenoménon and arthralagiou. Imunofluorescenčne na Hep2 bunkách pozorovali silnú pozitivitu  zrnitej cytoplazmy, následne sa však nepodarilo dokázať prítomnosť žiadneho známeho antigénu. Imunoprecipitáciou autori dokázali prítomnosť dvoch proteínov s molekulovou hmotnosťou približne 60 a 70 kDa a následnou kombináciou imunoprecipitácie a hmotnostnej spektrometrie identifikovali terčový  antigén ako phenylalanyl-tRNA syntetázu (2)
• anti-tyrosyl-tRNA syntetáza (anti-YRS) protilátky popísal Hashish v roku 2005 u pacienta s ASS, tieto protilátky boli zatiaľ objavené len u jedného pacienta, zaraďujeme ich preto ku skupine vzácnych ARS (3).
• anti-asparaginyl-tRNA syntetáza (anti-AsnRS) protilátky boli popísané Hirakatom a kol. v roku 2007. Autori analyzovali 2500 sér pacientov s rôznymi ochoreniami spojiva, pozitivitu anti-AsnRS dokázali u 8 pacientov, pričom až 4 z nich mali ILD, avšak len dvaja DM, výskyt anti-AsnRS je preto asociovaný skôr s ILD ako s DM. Imunogenetickou anylýzou sa navyše autorom podarila dokázať asociáciu anti-AsnRS s DRB1*1501/1502 alelou (4).

Anti-CADM-140 (anti-MDA5) protilátky

Amyopatická dermatomyozitída (clinically amyopathic DM-CADM) je charakterizovaná ako ochorenie s typickými kožnými prejavmi DM, avšak bez príznakov svalovej slabosti. Asi u 10 % týchto pacientov dôjde niekoľko mesiacov až rokov po vzniku kožných príznakov aj ku klinickým prejavom myozitídy. U ďalších 10 % pacientov do 6 mesiacov od vzniku kožných zmien dochádza k manifestácii potenciálne fatálnej pľúcnej fibrózy (interstitial lung disease-ILD) bez akýchkoľvek príznakov myozitického postihnutia (5). Donedávna sa predpokladalo, že u amyotickej dermatomyozitídy na nevyskytujú žiadne MSA protilátky, čo bolo považované za charakteristickú črtu tohto ochorenia. V roku 2005 Sato a kol. (6) prvýkrát popísali u pacientov s amyopatickouj dermatomyozitídy prítomnosť špecifických protilátok, ktoré precipitovali so 140 kDa proteínom, boli teda nazvané anti-CADM-140. Testovali 298 sér pacientov s rôznymi ochorenia spojiva, anti-CADM-140 dokázali u 8 zo 42 pacientov s DM, avšak ani u jedného pacienta s iným ochorením, pričom všetci 8 pacienti mali amyopatickú dermatomyozitídu (CADM) a navyše pacienti anti-CADM-140 pozitívni rozvinuli rýchlejšie progresívnu ILD oproti pacientom anti-CADM-140 negatívnym.  Nakashima a kol. (7) vo svojej štúdii z roku 2010 testovali  192 sér pacientov s rôznymi ochoreniami spojiva, z nich PM=47 , DM=37 a CADM=1. U 13 pacientov bola dokázaná prítomnosť anti-CADM-140 protilátok, všetci pacienti pozitívni na prítomnosť anti-CADM-140 protilátok mali DM (typickú alebo amyopatickú), naviac ani u jedného z týchto pacientov nebola dokázaná prítomnosť iný MSA alebo MAA protilátok.  Z 13 anti-CADM-140 pozitívnych pacientov 92% malo ILD (54% rozvinulo fatálnu ILD). Klinická prognóza DM pacientov pozitívnych na anti-CADM-140 bola horšia oproti DM pacientom anti-CADM-140 negatívnym, 46% anti-CADM-140 pozitívnych pacientov zomrelo na respiračné zlyhanie do 6 mesiacov od prepuknutia ochorenia. Nakashima a kol. v tejto štúdii identifikovali aj autoantigén anti-CADM-140 protilátok, ktorým je „the melanoma differentiation-associated Gene 5“ (MDA5), ktorý hrá významnú úlohu vo vrodenej imunitnej odpovedi svojou schopnosťou interakcie s vírusovou RNA. Toto zistenie môže podporovať doterajšie predpoklady vzťahu myozitídy a vírusovej infekcie (hlavne Coxakie infekcie). Na potvrdenie tejto teórie je však treba dokázať, či  anti–CADM-140 a MDA5 hrajú patogenetickú úlohu v rozvoji DM.

Neskôr bola prítomnosť anti-CADM-140 dokázaná na viacerých súboroch pacientov, pričom najvyššia prevalencia anti-CADM-140 protilátok u DM pacientov bola doteraz zaznamenaná v Japonsku (25%-35%)  (8). Retrospektívne štúdie dokázali prítomnosť anti-CADM-140 protilátok aj u európskych pacientov (13% DM pacientov), pričom bola dokázaná ich korelácia s ťažkými formami rýchlo progredujúcej ILD a zlou klinickou prognózou pacientov (9,10).

Anti-p155(/p140) (anti-TIF1-γ) protilátky

Asociácia myopatií, hlavne dermazomyzozitídy s praneoplastickými ochoreniami je dobre známa už niekoľko desaťročí, preto je u týchto pacientov odporúčaný skríning paraneoplastických ochorení. Až donedávna, však nebol známy marker, ktorý by bol na takýto skríning vhodný. V roku 2006 Targoff a kol. (11) ako prví popísali u pacientov s DM novú protilátku, rozoznávajúcu 155 kDa proteín a 155/140 kD doublet (anti-p155/140), ktorej terčovým antigénom je „transcription intermediary factor 1-gamma“ (TIF1-γ) a ktorá vykazuje silnú koreláciu s DM a malignitami. Prítomnosť anti-p155 (TIF1-γ) protilátok dokázali u 51 z 244 sledovaných pacientov s myozitídou (21%), u jedného zo 49 pacientov so SLE avšak u žiadneho bez myozitídy. Vo svojej štúdii súčasne ukázali silnú imunogenetickú asociáciu anti-p155/140 s rizikovou alelou DQA1*0301 v kaukazoidnej populácii. Takmer súčasne s Targoffom dokázal prítomnosť anti-p155/140 protilátok Kaji so spolupracovníkmi (12), ktorí dokázali u 13% pacientov s DM protilátky anti-p155/140 (TIF1-γ), pričom až u 71% anti-p155/140 pozitívnych pacientov s DM zaznamenali prítomnosť malignít. Vysoká asociácia anti-p155/140 (TIF1-γ) protilátok s malignitami u pacientov s DM a možnosť ich využiatia ako skríningového markera pre vyhľadávanie malignít u týchto pacientov, bola následne potvrdená viacerými štúdiami (13, 14). Horrilo so spolupracovníkmi na základe svojej štúdie, v ktorej porovnali viaceré metódy detekcie anti-p155/140 protilátok s veľmi dobrou zhodou,  odporúčajú zaviesť anti-p155/140 (TIF1-γ) do laboratórnej praxe ako marker výskytu malignít u pacientov s DM (15). Z metatanalýzy, ktorú publikoval Trallero-Araguas vyplýva, že pozitivita anti-p155 protilátok predstavuje 89% špecificitu a 78% senzitivitu pre diagnózu malignity asociovanej s DM, s pozitívnou a negatívnou prediktívnou hodnotou 58 resp. 95% (16).

Anti-NXP-2 (anti-MJ) protilátky

Anti-MJ protilátky, boli prvýkrát popísané u 18% pacientov s juvenilnou dermatomyozitídou (JDM) (17), neskôr bol popísaný ich antigénový terč, ktorým je „nuclear matrix protein 2“ (NXP-2), a ich výskyt u pacientov s JDM bol dokázaný vo viacerých štúdiaách s výskytom 23-25%. Gunawardena so spolupracovníkmi dokázal prítomnosť anti-NXP-2 protilátok u 23% pacientov s JDM, avšak u žiadneho pacienta s JDM overlap syndrómom ani v kontrolnej skupine. Vo svojej práci navyše dakázali prítomnosť alely HLA-DRB1*08 ako možného rizikového faktora pre pozitivitu anti-NXP-2 protilátok (18). V skupine argentínskych pacientov s JDM bol výskyt anti-NXP-2 protilátok (25%) podobný ako v skupine pacientov z Veľkej Británie a podobne ako v tejto skupine aj s vysokou incidenciou (19). Na základe týchto štúdií sa predpokladalo, že výskyt anti-NXP-2 je asociovaný len s JDM, avšak Betteridge a kol. detegovali anti-NXP-2 aj v skupine dospelých pacientov s DM, napriek tomu, že ich výskyt je oveľa nižší (6% pacientov s DM) (20). V dvoch ďalších štúdiách bol výskyt anti-NXP-2 u dospelých DM pacientov veľmi rozdielny. V talianskej štúdii 58 pacientov s IIM boli anti-NXP-2 protilátky detegované  u 30% DM a 8% PM pacientov, výskyt protilátok bol pritom asociovaný s mladým vekom a dobrou odpoveďou na terapiu, zatiaľ čo v japonskej skupine 507 dospelých pacientov boli anti-NXP-2 detegované len u 1,6% DM ako aj 1,6% pacientov s PM. Všetci anti-NXP-2 pozitívni pacienti mali signifikantné bolesti svalov a zvýšené hodnoty kretinín kinázy, u 38% sa do 3 rokov od stanovenia diagnózy polymozitídy objavilo malígne ochorenie. Aby sme mohli povedať, či sú rozdielne výsledky medzi študovanými skupinami výsledkom rôznych detekčných metód stanovenia protilátok, alebo ide o vplyv populačno-genetických aspektov, prípadne vplyv prostredia, bude treba ďalšie štúdie s väčším počtom pacientov (21,22).

Anti-SAE protilátky

Anti-SAE „small ubiquitin-like modifier activating enzyme“ protilátky boli prvýkrát dentifikované Betteridgeom a kol. v roku 2007 a v roku 2009 tou istou skupinou potvrdené na väčšej skupine IIM pacientov. Cieľovým antigénom anti-SAE protilátok je   „Small Ubiquitin-like MOdifier (SUMO) activating enzyme“, ktorý sa skladá z dvoch podjednotiek SAE1 a SAE2, s molekulovou hmostnosťou 40a 90 kDa. SUMO je malý proteín štruktúrne podobný ubiquitínu a hrá kľúčovú úlohu v posttranslačnej úprave špecifických proteínov ako napr. proteín kináza a transkripčné faktory. Autori vo svojej štúdii zistili prítomnosť anti-SAE protilátok u 8% dospelých pacientov s DM, avšak ani u jedného s iným ochorením, ani u zdravých jedincov. V práci z roku 2009 Betteridge a kol. tiež identifikovali imunogenetickú asociáciu medzi produkciou anti-SAE protilátok a HLA systémom. Všetci anti-SAE pozitívni pacienti exprimovali aspoň jednu kópiu alely HLA-DQB1*03 a HLA-DRB1*04-DQA1*03-DQB1*03, prítomnosť týchto aliel je teda vysoko rizikovým faktorom (23). Talianski autori na skupine 183 pacientov dokázali prítomnosť anti-SAE protilátok u 7% pacientov s DM, čím potvrdili anti-SAE ako protilátky špecifické pre DM.. Pacienti anti-SAE pozitívni trpeli hlavne na kožné a svalové prejavy DM, na druhej strane dysfágie, ILD a artritída sa u nich zväčša nevyskytovali (24). Na druhej strane japonskí autori potvrdili prítomnosť anti-SAE protilátok len u 2 zo 110 (1,8%) sledovaných pacientov s DM,  ani jeden nemal amyotickú alebo juvenilnú DM (25). Na základe uvedených publikácii môžeme anti-SAE protilátky považovať za špecifický marker pre DM.

Anti-200/100 (anti-HMGCR) protilátky

Pomerne nedávno boli u pacientov s nekrotizujúcou myopatiou popísané nové autoprotilátky. Christopher-Stine a kol. vo svojej štúdii z roku 2010 (26) testovali u 225 pacientov s myozytídou súčasne vzorky biopsie svalov a autoprotilátky v sére.  U 38 pacientov bola histologicky dokázaná nekróza myofybríl, pričom u 26 z týchto pacientov neboli dokázané žiadne známe autoprotilátky. Imunoprecipitáciou boli v 16 sérach týchto pacientov objavené nové autoprotilátky, ktoré reagovali s 200 a 100 kDa proteínmi (anti-200/100 protilátky), zo zvyšných 187 sér pacientov bez nekrózy myofybríl boli tieto protilátky zachytené len u jedného pacienta. Zaujímavým zistením bolo tiež, že až u 63% z týchto pacientov boli pred prepuknutím svalových bolestí podávané statíny, čo je signifikantne viac oproti ostatným pacientom s DM (15,2%), prípadne PM (18,4%). Autori teda charakterizujú anti-200/100 ako protilátky asociované so statínmi indukovanou nekrotizujúcou myopatipou. Neskôr bol tou istou skupinou autorov (27) identifikovaný terčový antigén anti-200/100 protilátok, ktorým je „3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase“ (HMGCR) a bola zistetná aj imunogenetická asociácia produkcie anti-HMGCR s HLA systémom,  kde sa alela DRB1*11:01 javí ako vysoko asociovaná s anti-HMGCR myopatiou a to bez vplyvu etnickej skupiny. Tieto výsledky napovedajú o vzťahu medzi expozíciou statínmi, zvýšenou expresiou HMGCR a prezentáciou HMGC- peptidov alelou DRB1*11:01. Napriek tomu, že mechanizmus vzniku a rozvoja anti-HMGCR autoimunity nie je známy, vieme, že expresia HMGCR proteínov je up-regulovaná v bunkových kultúrach vystavených statínom, HMGCR proteíny sú exprimované v nízkych koncentrciách v normálnych svaloch, avšak vo vysokých v bioptických vzorkách regenerujúcich svalov pacientov s HMGCR-asociovanou nekrotizujúcou myopatiou. Tieto poznatky napovedajú, že anti-HMGCR myopatia môže byť u geneticky predisponovaných jedincov iniciovaná nadexpresiou HMGCR v súvislosti s užívaním statínov a pokračuje (počas podávania statínov) v dôsledku zvýšených hodnôt HMGCR v regenerujúcich svalových bunkách, ktoré sa stávajú terčom imunitného systému. Tento koncept HMGCR-myopatie však ešte vyžaduje experimentálne potvrdenie (28).

3. Klinické využitie a záver

V našom príspevku sme sa snažili urobiť stručný prehľad nových autoprotilátok a ich antigénových terčov, ktoré boli popísané pri autoimunitných myopatiách v posledných rokoch. Ide hlavne o MSA autoprotilátky, ktorých prevalencia síce nemusí byť vysoká, avšak špecificita pre dané ochorenie sa javí veľmi vysoká. Podstatným poznatkom je, že sa vo väčšine prípadov nestretávame s prekrývaním týchto protilátok u jedného pacienta, aj preto je odporúčané testovať ich vždy paralelne. Čo je ale najpodstatnejšie, napriek tomu, že za zlatý štandard detekcie autoprotilátok pri autoimunitných myopatiách môže byť považovaná imunoprecipitácia, stále rýchlejšie sa do klinickej praxe dostávajú aj iné detekčné systémy (ELISA, Imunoblot), ktorých senzitivita a špecificita je porovnateľná s imunoprecipitáciou a dôkaz nových autoprotilátok sa preto postupne stáva súčasťou klinickej imunologickej diagnostiky autoimunitných myopatií. V súčasnosti už vieme, okrem protilátok anti-HMGCR, stanoviť všetky z uvedených nových autoprotilátok imunoblotom, pričom sa predpokladá, že aj anti-HMGCR sa čoskoro stanú súčasťou rutinnej imunologickej diagnostiky.