*All tables, charts, graphs and pictures that are featured in this article can be found in the .pdf
attachment at the end of the paper.
Úvod
Syfilis (lues) je historicky známe chronické multisystémové pohlavne prenosné infekčné ochorenie spôsobené baktériou Treponema pallidum. Uvažuje sa o možnosti, že do Európy sa dostal s námorníkmi Christophera Columba po návrate z Nového sveta. Pomerne rýchlo zachvátil mnoho európskych krajín a prepukol do rozsiahlej epidémie. Predpokladá sa, že mnoho významných osobností trpelo týmto ochorením, napríklad Beethoven, Karol VIII., Ivan Hrozný, Shakespeare, Vincent Van Gogh, Oscar Wilde, Adolf Hitler a Abraham Lincoln. Napriek súčasným možnostiam diagnostiky a liečby je to stále aktuálny problém zdravotníctva na celom svete. V SR má od roku 1990 alarmujúco stúpajúci trend. S ochorením sa stretávame hlavne u sexuálne aktívnych dospelých, keď sa infekcia akviruje sexuálnym kontaktom s infekčnými léziami. Podľa údajov Európskeho centra pre kontrolu chorôb (ECDC) takmer dve tretiny novodiagnostikovaných prípadov tvoria muži majúci sex s mužmi. Veľké nebezpečenstvo spočíva v prieniku T. pallidum cez placentu na novorodencov u neliečených alebo nedostatočne liečených séropozitívnych matiek, čo je, žiaľ, u nás aktuálny problém najmä v sociálne slabších vrstvách. Možný je aj prenos transfúziou krvných derivátov. Veľmi príležitostne sa stretávame so získaním infekcie cez porušený kožný kryt. Jediný známy prirodzený hostiteľ je človek.
Pôvodca
Treponema pallidum subs. pallidum (obrázok 1) z čeľade Spirochetaceae je fragilný špirálovitý mikroorganizmus 0,18 μm široký, 20 μm dlhý so 4 až 14 pravidelnými závitmi. Z oboch koncov vyčnievajúce axiálne fibrily, podobné bakteriálnym bičíkom, umožňujú rotáciu v priestore. Protoplazmatický valec je obalený 3-vrstvovou stenou, ktorá obsahuje kyselinu muramovú, a udržiava vláknitý tvar. Celé telo je obalené tenkou fragilnou membránou. Virulentné kmene majú na svojom povrchu slizovú vrstvu. Treponémy majú nízku odolnosť a sú citlivé na vplyvy vonkajšieho prostredia, ničia ich aj zriedené roztoky bežných dezinfekčných prostriedkov a kyslík. Pri teplote nad 39,5 °C hynú za 4 hodiny a v krvných konzervách neprežijú 4 dni. Inkubačný čas je od 10 do 90 dní, priemerne asi 3 týždne. Treponémy sú veľmi invazívne, prenikajú kožou alebo sliznicami a špecificky sa viažu na rôzne druhy buniek. K diseminácii dochádza relatívne skoro po inokulácii. Rozmnožujú sa extracelulárne. Ich lipoproteíny indukujú perivaskulárny zápalový proces. Môžu byť fagocytované makrofágmi a endoteliami krvných vlásočníc, poškodzujú kapiláry a zhoršujú ich funkciu. Vďaka unikátnej štruktúre vonkajšej membrány vedia uniknúť hostiteľskej imunitnej odpovedi. Obsahujú enzým degradujúci hyalurónovú kyselinu, čo umožňuje hematogénny rozsev napriek vysokému titru cirkulujúcich protilátok. Následné imunopatologické procesy sú spôsobené komplexmi antigénu s protilátkou. Slizová vrstva chráni baktérie pred účinkom protilátok a komplementu. Špecifická protilátková (IgM, IgG) i bunková obrana môže viesť k spontánnemu uzdraveniu. Imunita sa rozvíja pomaly, asi za 2 roky po infekcii. Napriek komplexnej imunitnej odpovedi v priebehu prvej epizódy syfilisu sú však možné reinfekcie. Umožňuje ich existencia 7 diskrétnych variabilných (V) regiónov Treponema pallidum repeat protein K (TprK). Protilátková odpoveď v priebehu infekcie je namierená práve proti týmto V regiónom. Diverzita proteínu K (TprK) je prekážkou rozvoja účinnej vakcíny.
Štádia syfilisu
Primárne po 10 až 90 dňoch od akvirovania infekcie sa vyskytne nebolestivý tvrdý vred (obrázok 2) v mieste prenosu. Progreduje od makuly cez papulu do vysokoinfekčného ulcus durum, z ktorého môžu byť treponémy izolované. V infiltráte nachádzame lymfocyty, plazmatické bunky a makrofágy, zápalová reakcia spôsobuje obliteratívnu endoarteritídu. Po 3 až 12 týždňoch sa i bez liečby spontánne vyhojí. Celé primárne štádium je sprevádzané regionálnou lymfadenopatiou. V skorej fáze tohto štádia môžu byť sérologické testy na syfilis negatívne. Protilátková odpoveď nezabráni rozvoju druhého štádia. Sekundárne štádium (obrázok 3) sa rozvinie po 4 až 10 týždňoch od objavenia sa primárnej lézie. Treponémy sa množia a zaplavujú organizmus. Systémová manifestácia zahŕňa ne- svrbivý generalizovaný makulopapulózny raš, nevoľnosť, horúčku, myalgie, artralgie, lymfadenopatiu. Objavujú sa condylomata lata a alopécia. Výrazne stúpa koncentrácia protilátok a tvoria sa komplexy antigénu s protilátkou.
Pri prvom i druhom štádiu syfilisu môžu príznaky ustúpiť a v latentnej podobe môže pôvodca syfilisu prežívať u infikovaného aj niekoľko rokov alebo až do konca života. Získaný primárny, sekundárny a včasný latentný syfilis sa podľa Európskeho centra pre prevenciu a kontrolu chorôb (ECDC) a Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) definuje ako včasný syfilis (infekčný syfilis). Približne 30 % neliečených pacientov v priebehu 1 až 20 rokov progreduje do terciárneho štádia. Klinicky sa prejavuje ako gumatózny syfilis, parenchymatózny neurosyfilis a kardiovaskulárny syfilis. Nastávajú orgánové zmeny, poškodenie ciev a centrálnej nervovej sústavy (CNS). Treponémy sa v tomto štádiu dokazujú iba výnimočne. V ktoromkoľvek štádiu infekcie môže dôjsť k rozvoju neurosyfilisu, keď spirochéty invadujú CNS. Môže byť asymptomatický, ale aj s veľmi vážnymi klinickými prejavmi. Včasný sa po niekoľkých mesiacoch až rokoch po infekcii prejaví ako syfilitická meningitída, meningovaskulárny alebo okulárny syfilis. Neskorý sa ukáže dekády po infekcii a charakteristické sú parézy a tabes dorsalis. Môže sa končiť úplnou paralýzou, stratou reflexov a demenciou s rozpadom osobnosti. Neskorý latentný a terciárny (gumatózny syfilis, kardiovaskulárny a neurosyfilis) sa definujú ako neskorý syfilis (obrázok 4). Kongenitálny syfilis je dôsledok penetrácie T. pallidum cez placentu alebo k akvirovaniu dochádza v infikovanom pôrodnom kanáli. Od 70 do 100 % novorodencov matiek s neliečeným včasným syfilisom je infikovaných a v jednej tretine prípadov sa plod narodí mŕtvy. Avšak aj primerane liečeným matkám sa môže narodiť mŕtvy alebo infikovaný novorodenec. Deti s kongenitálnym syfilisom sa rodia predčasne, sú dehydratované, majú nízku pôrodnú hmotnosť. Príznaky zodpovedajú sekundárnemu štádiu – exantémové kožné prejavy, zväčšená pečeň. Potom nastáva fáza latencie. Po viac ako dvoch rokoch infekcie hovoríme o neskorom vrodenom syfilise, pri ktorom sa objavujú ťažké poškodenia orgánov – hluchota, intersticiálna keratitída až slepota, perforácie podnebia, nosa, súdkovitý tvar rezákov.
Terapia
Určená je výhradne dermatovenerológom. Liekom prvej voľby je G penicilín, vhodnejšie je parenterálne podávanie a ß-laktámové antibiotiká. Pri alergii na penicilín je vhodný tetracyklín a doxycyklín. V prípade azitromycínu a iných makrolidov narastá podiel rezistencie spôsobený bodovou mutáciou génu pre 23S rRNA. Dobrú penetráciu do mozgovomiechového moku majú tetracyklín, doxycyklín a ceftriaxon.
Laboratórna diagnostika
Na stanovenie diagnózy syfilis (Dg. A50 – A53) sú nutné tri základné aspekty: epidemiologická anamnéza, klinické vyšetrenie a laboratórna diagnostika. Možnosti priamej laboratórnej diagnostiky sú pomerne obmedzené. Na umelých kultivačných pôdach treponémy nerastú, nemnožia sa v kuracom embryu ani v tkanivových kultúrach. Metódy molekulárnej biológie sa rutinne nevyužívajú pre viac ako 95 % homológiu DNA patogénnych treponém (T. pallidum subsp. pallidum, T. pallidum subsp. pertenue, T. pallidum subsp. endemicum, T. carateum). Užitočné sú iba pri diagnostike z primárne sterilných tekutín, ako je mozgovomiechový mok, amniotická alebo očná tekutina. T. pallidum nie je vizualizovateľná Gramovým farbením pre jej minimálnu hrúbku. Možná je identifikácia živých treponém v tkanivovom moku získanom zo spodiny ulcus durum na základe ich rotačného a kývavého pohybu mikroskopiou v tmavom poli. Táto metodika patrí do rúk dermatovenerológov. Je veľmi prácna, zaťažená subjektívnou chybou pozorovateľa a možnosťou získania falošne pozitívnych aj negatívnych výsledkov. Striebrenie podľa Levadetiho je podobne veľmi náročné, priama imunofluorescencia s využitím polyklonálnych protilátok identifikuje treponémy v léziách. Základ laboratórnej diagnostiky tvoria sérologické testy. Treba si však uvedomiť, že žiaden z týchto testov nerozlíši venerický syfilis od nevenerických treponematóz (yaws, bejel, endemický syfilis a pinta). Tieto patogény sú morfologicky a antigénne podobné a odlíšiť ich vieme iba na základe spôsobu získania, epidemiológie a klinickej manifestácie a dnes už aj DNA sekvenovaním. Všetky osoby s pozitívnymi sérologickými nálezmi by mali byť liečené na syfilis. Laboratórne sa syfilis diagnostikuje kombináciou netreponémových a treponémových testov. V netreponémových (nešpecifických) reagínových testoch dokazujeme v sére po 10 až 15 dňoch, v likvore po 4 – 8 týždňoch po objavení sa tvrdého vredu zmes heterofilných IgM a IgG proti kardiolipínu, lecitínu a cholesterolu, uvoľneného rozpadom tkanív hostiteľa v priebehu ochorenia a naviazaného ako haptén na proteíny treponém. Titre reagínov korelujú s aktivitou ochorenia, monitorujú jeho aktivitu a úspešnosť liečby. Pri absencii terapie kulminujú po 1 až 2 rokoch. V praxi sa stretávame s rôznymi obmenami týchto testov: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), BWR (Bordetova-Wassermanova reakcia), RPR (Rapid Plasma Reagin) a RRR (Rapid Reagin Reaction). V našom laboratóriu používaný RPR test využíva flokuláciu kardiolipínového antigénu naviazaného na uhlíkové častice protilátkami (reagínmi) v pacientskom sére. V treponémových (špecifických) testoch sa stanovujú špecifické IgM a IgG protilátky proti pôvodcovi ochorenia Treponema pallidum. Väčšina z nich využíva rekombinantné antigény treponém. Najčastejšie sa požívajú testy TPPA (Treponema Passive Particle Agglutination Assay), TPHA (Treponema pallidum Haemagglutination As- say), EIA (Enzyme Immunosorbent Assay), CMIA (Chemiluminiscent Microparticle ImmunoAssay) – IgM, IgG, konfirmačný test imunoblot – IgM, IgG a FTA-abs test (Fluorescent Treponemal Antibody absorption test) v referenčnom laboratóriu. Rýchly Point of Care test pre jeho suboptimálnu senzitivitu odporúča ECDC aj WHO iba pre rozvojové krajiny. Treponémové testy začínajú byť reaktívne 1 až 2 týždne po objavení sa tvrdého vredu, i keď z praxe vieme, že je to veľmi individuálne a niekedy to môže trvať až do troch mesiacov. Stanovenie titrov špecifických protilátok v diagnostike a manažmente syfilisu nie je prínosné. Význam stanovenia titrov je len v diagnostike kongenitálneho syfilisu a neurosyfilisu. Špecifické treponémové protilátky zostávajú u väčšiny pacientov pozitívne po celý život a identifikujú osoby úspešne liečené aj osoby s neliečeným syfilisom. Treba si uvedomiť možnosť biologicky falošnej reaktivity sérologických testov, často pri autoimunitných ochoreniach, v gravidite a pri borelióze, preto sa reaktívne vzorky konfirmujú. Optimálna je metóda imunoblot, kde stanovujeme IgM a IgG protilátky proti jednotlivým membránovým proteínom T. pallidum. Potvrdenie IgM protilátok je zvlášť cenné pri diagnostike kongenitálneho syfilisu.
Diagnostika v MEDIREX-e
Podľa odborného usmernenia NRC pre syfilis (2005) pre skríning syfilisu podliehajú vyhľadávaniu nových prípadov (špecifický + nešpecifický test) všetci dospelí po 50. roku pri prvej hospitalizácii v roku, do 50. roku pri každej hospitalizácii, každý STD chorý, každá tehotná 2x počas gravidity (3.-4.m. a 7.-8.m.), všetci darcovia krvi, kostnej drene, tkanív, orgánov a spermií a novorodenci. Keďže kombinácia testov RRR + TPPA je prácna a časovo náročná a výsledky sú až na deň po doručení vzorky do laboratória, zaviedli sme v našich laboratóriách na skríning syfilisu špecifický test CMIA IgM + IgG. Vďaka detekcii IgM protilátok je reaktívny od 2. týždňa ochorenia, plne automatizovaný a negatívny výsledok je v deň doručenia vzorky do laboratória. Kombináciu testov RRR + TPPA sme ponechali štandardne pre dermatovenerologických pacientov a novorodencov. Každé reaktívne sérum v teste CMIA overujeme testami RRR a TPPA a všetky novodiagnostikované nálezy konfirmujeme metódou imunoblot IgM a IgG. Séra nových sérologicky diagnostikovaných suspektných ochorení zasielame na konfirmačné vyšetrenie do RÚVZ – Národného referenčného centra pre syfilis v Košiciach. Špecifickou súčasťou našej činnosti je vyšetrenie z plodovej a očnej tekutiny a diagnostika neurosyfilisu. Intratekálnu produkciu protilátok stanovujeme porovnaním titra TPPA v sére a v likvore.
Odber biologického materiálu a transport do laboratória Odoberá sa krv v množstve 5 – 7 ml do špeciálnej odberovej súpravy určenej na odber a transport krvi. Do dvoch hodín sa môže krv transportovať pri izbovej teplote. Plodovú vodu, očnú tekutinu a likvor je vhodné zasielať v množstve min. 1 ml. Ak transport vyžaduje dlhší čas, je potrebné vzorku transportovať a uchovávať pri 2 – 8 °C.
Záver
Z prehľadu klinických prejavov syfilisu vyplýva, že nie každý symptóm je typický pre toto ochorenie, štádium latencie je bez klinických prejavov, ale pacient môže byť infekčný, preto skríning a následná liečba sú dôležitým preventívnym opatrením proti šíreniu syfilisu. V tabuľke 1 a 2 je uvedený celkový počet vyšetrení špecifických protilátok na našom oddelení v rokoch 2008 až 2016 a celkový počet pozitívnych vzoriek séra 9 367 je alarmujúci. Na druhej strane je potešiteľné, že sme nezaznamenali ani jedného novorodenca s reaktivitou špecifických protilátok, ktorý by mal zároveň pozitivitu netreponémových testov a IgM v konfirmačnom teste imunoblot, takže sme nepotvrdili ani jeden kongenitálny syfilis, iba prenesené materské protilátky. Potvrdzuje to správnosť skríningu v gravidite. Menej uspokojivé je zistenie 49 prípadov neurosyfilisu v sledovanom období na našom pracovisku.
LITERATÚRA
- Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al. Manual of Clinical Micro- biology. Washington, D.C. 9th edition 20036-2904 USA 2009; 987-1003.
- Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Lawetz, Melnick, &Adelberg’s Medical Microbiology. Lange Medical Books/Mc Graw-Hill 27th edition New York 2001; 285-288.
- Bednář M, Fraňková V, Schindler J, et al. Lékařská mikrobiologie, Marvill 1996; 185-188.
- Baroňáková A. Syfilis, Via pract 2005; 2 (3): 138-140.
- Martinásková K. Syfilis v detskom veku. Dermatol Prax 2015; 9(4): 137-142.
- European guideline on the management of syphilis, European Academy of Dermatology and Venereology 2014.
- EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION A CONTROL. 2014/07 A. Sexually transmitted infections in Europe 2012: surveillance report. Štokholm: ECDC, 2014; 110 s. ISBN 978-92-9193-579-6.
