*All tables, charts, graphs and pictures that are featured in this article can be found in the .pdf 
attachment at the end of the paper. 

Úvod

Infekcia bedrovej endoprotézy je jedna z troch najčastej­ších komplikácií, ku ktorej dochádza po primoimplantácii kĺ­bovej náhrady v rôznom časovom odstupe. Nie je najčastej­šia, ale patrí medzi najobávanejšie a najzávažnejšie lokálne komplikácie⁽¹‘²⁾. Definuje sa ako rast a množenie baktérií na povrchu implantátu alebo v jeho okolí, čo vedie k poškodeniu periprotetického tkaniva zápalovou reakciou a vo väčšine prípadov sa končí rejekciou endoprotézy⁽³⁾.

Podľa lokalizácie delíme tieto infekcie na povrchové a hl­boké. Z časového aspektu sa rozlišujú skoré infekcie (akút­ne), mitigované (resp. chronické) a neskoré hematogénne in­fekcie (Coventry)⁽²‘³⁾.

1. typ infekcie je akútny, pooperačný s manifestáciou do 3 mesiacov od operácie. Klinický obraz je príznačný a diag­nostika nerobí ťažkosti⁽³⁾.
2. typ infekcie je chronický, od 3 mesiacov do 2 rokov po operácii. Symptomatika je menej špecifická. Podmienkou je trvajúci mierny diskomfort od operácie. Môže pripomínať aseptické uvoľnenie. Rozhodujúci je čas, ktorý uplynul od pri­moimplantácie. Čím je kratší, tým je menej pravdepodobná možnosť aseptického uvoľnenia endoprotézy⁽³⁾.
3. typ infekcie je hematogénny, s rozvojom po viac než 2 rokoch od operácie s tým, že nový kĺb fungoval istý čas bez problémov. Vzniká z plného zdravia a typickým príznakom býva horúčka a bolesť v kĺbe⁽³⁾.

Etiológia a epidemiológia

Vznik a rozvoj periprotetickej infekcie je komplexný pro­ces. Závisí od mnohých faktorov, ktorých rizikovosť je veľ­mi variabilná a individuálna. V súčasnosti neexistujú štúdie, ktoré by potvrdili kauzalitu a signifikantnosť medzi vznikom a počtom periprotetických infekcií a rôznymi operačnými technikami, rôznymi režimami profylaxie a spôsobmi fixácie implantátu, resp. dodnes nebola preukázaná závislosť me­dzi uvedenými javmi a rozvojom periprotetických infekcií⁽¹⁾.

Faktory zvyšujúce riziko vzniku infekcie endoprotézy: vyšší vek pacienta, operácia trvajúca viac než 3 hodiny, po­ruchy hojenia rany, chronické choroby zvyšujúce Charlsonov index (diabetes mellitus, hepatopatie, stavy po infarkte myokardu, hemoglobinopatie, systémové zápalové choroby, chronická kortikoterapia a imunosupresíva), alkoholiz­mus, malnutrícia, fajčenie, osteomyelitídy a detské infekcie v anamnéze, infekčné ložiská v tele, nosičstvo Staphylococ­cus aureus, malignity, obezita, ASA klasifikácia 3 a viac, po­hlavie (muži majú zvýšené riziko), infekcie v okolí kĺbu (reumatoidná artritída, erysipel, psoriáza, celulitída)⁽³⁾.

Výskyt periprotetických infekcií bedrových kĺbov sa všeobecne uvádza pod 2 %⁽³⁾. Revidovanosť, teda množstvo umelých náhrad, ktoré sa skomplikovali a bolo treba opa­kovane pristúpiť k operácii, kolíše na našich ortopedických pracoviskách medzi 7 až 10 %⁽¹⁴⁾. Najčastejším dôvodom na revíziu totálnej endoprotézy bedrového kĺbu je aseptické uvoľnenie, nasleduje luxácia a infekčné príčiny, ktorých po­diel na celkovom počte reoperácií je okolo 5,5 %<³¹⁴>.

V rebríčku etiologických agensov sú na prvom mieste stafylokoky s negatívnou koagulázou, nasleduje Staphylococ­cus aureus a ďalšie grampozitívne koky, ktorých podiel na in­fekciách bedrových endoprotéz sa pohybuje od 50 do 70 %⁽³⁾. Z gramnegatívnych baktérií sú často izolované Enterobacteriaceae a Pseudomonas spp. Z anaeróbov boli izolované Propionibacterium acnes, Finegoldia magna a Peptostreptococcus spp.⁽³⁾.

Klinický obraz

Škála objektívnych a subjektívnych príznakov je veľmi pes­trá. Podozrenie na periprotetickú infekciu vzniká v prítom­nosti týchto faktorov:

• klinický obraz a laboratórne nálezy: lokálne a systémo­vé známky infekcie (bolesť v kĺbe, horúčka, dlhodobý dis­komfort, hnisavá secernácia v okolí kĺbu, fistula, absces, dehiscencia rany, elevácia zápalových markerov)⁽¹²³⁾
• porucha funkcie endoprotézy, jej uvoľnenie (nemusí sa vždy dostaviť)
• pozitívna kultivácia: identifikácia mikroorganizmu z po­vrchu implantátu alebo z periprotetických tkanív, absce­su, pyartrózy

Doc. Jirí Gallo z Ortopedickej kliniky na LF UP v Olomouci rozdelil kritériá na tri skupiny (2006):

1. veľmi silné: hnis v kĺbovej dutine, fistula komunikujúca s kĺbom, dehiscencia rany
2. silné (štandardné): pozitívna kultivácia, pozitívna histoló­gia a cytológia z punkcie kĺbovej dutiny, typický status lo­calis ex inflammatione, pozitívny rontgenový obraz
3. slabé (podporné): pozitívna anamnéza, FW nad 35 mm/h, CRP nad 10 mg/l, elevácia IL-6, pozitívne PCR a scintigrafia<³Aio).

Na zvýšenie pravdepodobnosti diagnózy infekcie bedro­vej endoprotézy odporúča skupina doc. Galla prítomnosť jedného veľmi silného kritéria alebo dvoch silných, prípad­ne jedného silného a aspoň dvoch slabých kritérií. Na jej po­tvrdenie, presné určenie mikrobiologickej etiológie, odlíšenie aseptického uvoľnenia pri nešpecifických príznakoch v rám­ci diferenciálne diagnostického procesu slúžia zložité algo­ritmy vychádzajúce z odporúčaní AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) a ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases).

Kazuistika 1. Prípad povrchovej pooperačnej periprotetickej infekcie

Anamnéza

1. osobná: žena, vek: 67 rokov, ischemická choroba srdca (ICHS), diabetes mellitus (DM) 2. typu, anémia, arteriálna hypertenzia 1. st. ESH/ECH, stav po subtotálnej tyreoidektómii pre m. Hashimoto, stav po hysterektómii a adnexektómii, stav po totálnej endoprotéze kolena vpravo, chro­nický dyspeptický syndróm, stav po totálnej endoprotéze (TEP) bedrového kĺbu vľavo

2. terajšie ochorenie: 11.2016 operovaná na ortopedic­kom oddelení v Nemocnici sv. Lukáša s poliklinikou v Ga­lante pre primárnu artrózu. Od operácie je prítomný edém v mieste zákroku, palpačná citlivosť rany a okolia s opako­vanou secernáciou. Prijatá na revíziu mäkkých tkanív pre bolesti pri chôdzi a subfebrility.

Status praesens generalis: pri plnom vedomí, orientovaná časom, priestorom, miestom, eupnoická, s eleváciou BMI me­dzi 25-30 (hmotnosť: 83 kg, výška 168 cm), mobilná za pomo­ci barlí. Ostatný nález je v medziach fyziologických noriem.

Status praesens localis: coxa sinistra: erytém v hornej časti pooperačnej jazvy, obliterovaná fistula v jazve s malou seróznou secernáciou, dorzálne subtrochantericky podkož­ná fluktuujúca rezistencia. Aktívne elevuje dolnú končatinu do 80 stupňov, pasívne do 100 stupňov, periféria bez patoló­gie, dolné končatiny súmerné, bez skrátenia a iných deformít.

Pacientka bola hospitalizovaná so suspektnou subakút- nou povrchovou periprotetickou infekciou.

Vyšetrenia, ich výsledky a profylaxia

• biochemické analýzy: CRP 33,5 mg/l,
• hematolologické analýzy: krvný obraz v norme,
• mikrobiologická kultivácia výterov z rany: negatívne,
• antibiotická profylaxia pri revíznom zákroku: podaný cipro- floxacín 400 mg i. v. pol hodiny pred incíziou, 200 mg i. v. po zákroku

Priebeh a terapia

Pacientka bola prijatá na oddelenie s cieľom operačnej revízie rany. Po predoperačnej príprave bol vykonaný zákrok. V blízkom okolí jazvy bola prítomná drobná séromová dutina, lokálne ošetrená – debridement a laváž roztokom betadinu, zavedený Redon drén, indikované boli pravidelné preväzy so sterilným krytím, 7 dní bol podávaný klindamycín 2x 150 mg á 8 hod. i. v. Po týždni hospitalizácie bola rana pokojná, pa­cientka afebrilná, subjektívne bez ťažkostí, v dobrom stave a kardiopulmonálne kompenzovaná, prepustená do ambu­lantnej starostlivosti. V tomto prípade nebolo potrebné pri­stúpiť k výmene bedrovej endoprotézy, keďže k jej uvoľneniu nedošlo a mäkké tkanivá boli v dobrej kondícii.

Vyhodnotenie a mikrobiologický aspekt

Diagnostika periprotetickej infekcie vychádzala z typické­ho klinického obrazu a elevácie zápalových markerov. Kulti­vačný nález steru z rany bol negatívny. Možné dôvody, pre ktoré sa nepodarilo kultivovať etiologický agens:

• odber bol realizovaný v čase antibiotického krytia
• absentovala požiadavka na prolongáciu kultivácie steru na 14 dní
• nebol odobratý tekutý materiál retinovaný v okolí kĺbu, hmatateľný ako fluktuujúca rezistencia na kultivačnú analýzu
• na kultiváciu neboli odobrané tkanivá poškodené zápa­lom, odstránené debridementom z viacerých lokalít

Kazuistika 2. Prípad hlbokej hematogénnej periprotetickej infekcie

Anamnéza

osobná: muž, 71-ročný, stav po TEP coxae I. sin v roku 2010, arteriálna hypertenzia, ICHS, DM neguje, obezita b terajšie ochorenie: pacient po implantácii TEP coxae I. sin v roku 2010. V marci v roku 2016 došlo k uvoľneniu TEP, ktorá bola extrahovaná. Dočasne bol vložený spacer s an­tibiotikami a s plánovanou reimplantáciou TEP v druhej fá­ze na september 2016

Status praesens generalis: pri vedomí, orientovaný, afebrilný, eupnoe, mobilný s barlami, ostatný nález v medziach fyziologických noriem.

Status praesens localis: coxa sinistra bez známok zápa­lu, jazva pokojná, nebolestivá, difúzne zvýšená palpačná cit­livosť. Stehná a lýtka voľné, Homans negat. Aktívne elevuje dolnú končatinu do 40 stupňov, pasívne do 60 stupňov, vyko­návané pohyby sú bolestivé. Dolné končatiny bez skrátenia a iných deformít.

Vyšetrenia, ich výsledky a profylaxia

• biochemické analýzy: CRP 47 mg/l v čase uvoľnenia (3/2016),
• hematolologické analýzy: krvný obraz v norme pri prijatí na reimplantáciu,
• rádiologické vyšetrenie: výrazné osteolýzy v okolí implantátu,
• mikrobiologická kultivácia steru z povrchu endoprotézy: negatívna,
• antibiotická profylaxia pri revízii: klindamycín i. v. 2x 150 mg podaný hodinu pred operáciou

Priebeh

Primoimplantácia v roku 2010 bola indikovaná pre primár­nu artrózu bedrového kĺbu. V marci roku 2016 pre dlhotrvajú­ce bolesti v okolí operovaného kĺbu bola vykonaná extrakcia endoprotézy a bol zavedený spacer s antibiotikami. V sep­tembri 2016 v celkovej anestézii pod antibiotickým krytím bola vykonaná reimplantácia. Pooperačné bolesti boli prime­rané, hojenie rany per primam intentionem, bez secernácie. Pacient bol preložený na oddelenie fyziatrie a rehabilitácie.

Pri pátraní po možných zdrojoch významnej bakteriémie ako príčiny hlbokej infekcie endoprotézy lekári prvého kon­taktu úspešní neboli. Výtery z tonzíl a z nosa boli negatívne. Kultivačný nález v moči bol tiež negatívny. Infekčné ložiská na koži prítomné neboli.

Terapeutický zákrok

Dvojfázová operácia TEP coxae sin., v prvej fáze extrakcia pôvodnej TEP, dezinfekcia kostného lôžka výplachmi a zave­denie spaceru s ATB, v druhej fáze po 6 mesiacoch reimplan­tácia TEP coxae sin (necementovaná). Po prepustení pacient užíval per os Dalacin 300 mg 1 – 1 – 1, ktorý bol naordinovaný na ďalšie 3 týždne, analgetiká podľa potreby, prevencia trombembolickej choroby.

Vyhodnotenie a mikrobiologický aspekt

Diagnostika periprotetickej infekcie bola v tomto prípade komplikovanejšia. Manifestácia uvoľnenej endoprotézy ne­bola výrazná. Na základe subjektívnych príznakov pacienta nebolo možné jednoznačne vysloviť podozrenie na infekčnú etiológiu. Laboratórne nálezy, naopak, poukazovali na prebie­hajúcu zápalovú aktivitu. Na rtg. obraze boli nápadné osteolytické oblasti v okolí kĺbovej náhrady. Na základe týchto objektívnych faktorov ošetrujúci lekár predpokladal infekčnú komplikáciu⁽³⁾. Kultivácia steru z povrchu extrahovanej endo­protézy však bola negatívna.

Možné dôvody:

• odber bol vykonaný v čase antibiotického krytia
• najpravdepodobnejší vyvolávateľ infekcie vytvoril na po­vrchu kĺbovej náhrady biofilm. Ani sterom, ani zoškrabnu- tím nemožno získať z biofilmu planktonické bunky etiologického agensu
• absentovala požiadavka o prolongáciu kultivácie na 14 dní
• nebol použitý sonikátor na extrahované komponenty,

zvlášť acetabulárnu a femorálnu, ktorý by biofilmovú štruk­túru rozrušil a uvoľnil tak planktonické formy mikroorganiz­mu z povrchu endoprotézy. Jedine planktón vieme zachytiť kultiváciou na bežne dostupných agarových pôdach.

Zvýšiť úspešnosť pri objasňovaní identity mikroorganiz­mu, ktorý spôsobí rozvoj periprotetickej infekcie, by pomohlo, keby sa na mikrobiologickú analýzu odoslali:

• punktát z kĺbovej dutiny. Ide o zlatý štandard v diagnos­tike hlbokých infekcií kĺbových endoprotéz. Senzitivita punkcií je 94 – 97 % a špecificita 88 – 98 %⁽¹⁰⁾.
• peroperačné biopsie periprotetických tkanív z rôznych lo­kalít. ESCMID odporúča 5 až 10 kúskov tkanív z okolia pro­tézy, kde prebieha zápal⁽⁵⁾.

Pri použití sonikátora sa odporúča nastaviť parametre: níz­ka frekvencia: 40 kHz, energia: 0,25 W/cm². Jednotlivé časti endoprotézy vložíme do nádob s roztokom a umiestnime do prístroja. Odporúča sa použitie Ringerovho roztoku. Endoprotézu je nutné ošetrovať ultrazvukom aspoň 5 až 6 minút. Po skončení cyklu je predpoklad, že došlo k rozrušeniu biofilmu a časť bakteriálnych buniek sa uvoľnila do roztoku. Vzniknutú suspenziu, tzv. sonikát, je potrebné vytrepať na vortexe s cie­ľom jej homogenizácie minimálne 30 sekúnd. Na kultiváciu by sa následne použil sonikát jeho inokuláciou na príslušné agary pre aeróbnu a anaeróbnu mikrobiologickú analýzu. Senziti- vita kultivácie sonikátu je vyššia ako pri steroch z rán či povr­chov endoprotéz, dosahuje až 80 – 85 % a špecificita je okolo 95 %⁽⁴⁾. Ako spôsob transportu sa odporúča striekačka s her­meticky uzavretou ihlou alebo v nádobách systému BACTEC pre aeróbnu a anaeróbnu kultiváciu⁽³⁾. (obrázok 1)

Diskusia a odporúčania

Stery z povrchu endoprotéz sa dnes neodporúčajú a po­važujú sa za najmenej vhodný typ vzorky na objasnenie etiologického agensu periprotetickej infekcie. Potvrdzuje to aj prax vzhľadom na vysoký podiel kultivačne negatívnych sterov. Príčinou je, že väčšinu periprotetických infekcií spôso­bujú kmene so schopnosťou tvoriť biofilm na povrchu endoprotézy⁽⁵⁾.

ESCMID odporúča po extrakcii jednotlivých komponentov vystaviť ich účinkom ultrazvuku s nízkou energiou a frekven­ciami. Jeho cieľom je dezintegrovať biofilm na povrchu endoprotézy a získať tak planktonické formy mikroorganizmov bez poškodenia ich buniek.

Otázne je, kde by sa mali sonikátory nachádzať. Či by ma­li byť súčasťou výbavy operačných sál, alebo mikrobiologic­kých laboratórií. V prvom prípade by lekári odosielali tekuté vzorky, tzv. sonikát, do laboratória na spracovanie. V druhom prípade by museli posielať do laboratórií jednotlivé kompo­nenty v sterilných nádobách, tzv. kontajneroch, alebo nasu­cho zabalené v sterilných rukaviciach.

Ďalším zlatým štandardom sú biopsie periprotetického tkaniva poškodeného zápalom. Čím viac, tým lepšie a z rôz­nych lokalít. Je nutné nezabúdať na požiadavku prolongovanej kultivácie o jeden až dva týždne. Dôvodom sú poma­ly rastúce kmene stafylokokov s negatívnou koagulázou, tzv. small colony variants (SCV), ktoré po 24- až 48-hodinovej kultivácii nedokážeme zachytiť a sú najčastejšou príči­nou mitigovaných, chronických infekcií kĺbových náhrad⁽²⁵⁾.

Pri abscesoch sa odporúča odosielať na kultiváciu až poslednú porciu hnisu, ktorý vypĺňal dutinu. Dobré je uro­biť aj niekoľko sterov zo steny abscesovej dutiny, čo najhlb­šie uloženej, aby sme sa vyhli kontaminácii vzorky a dostali sa k miestam, kde prebieha aktívny zápal a granulácia nové­ho tkaniva. Kultivačné analýzy hnisu odobraného inak, ako je tu zaznamenané, vedú k falošne negatívnym nálezom, keď­že obsahom hnisu sú mŕtve biele krvinky a rozložené bakte­riálne bunky.

Skupina stafylokokov s negatívnou koagulázou sa ne­ustále rozširuje o nové druhy. Preto sa odporúča ich presnej­šia identifikácia hmotnostnou spektrometriou, tzv. metódou MALDI-TOF, alebo pri tekutých materiáloch pomocou me­tód molekulárnej biológie (real-time-PCR). Ak sa z opakova­nej kultivácie viacerých vzoriek z rôznych odberov nepotvrdí rovnaký druh stafylokoka s negatívnou koagulázou, je mož­né, že ide o kontamináciu vzorky z telesného povrchu. Vyslo­viť záver, že identifikovaný mikroorganizmus je pôvodcom in­fekcie, môžeme na základe kultivačného dôkazu rovnakého druhu so zhodným antibiogramom z viacerých vzoriek z rôz­nych lokalít (predoperačný punktát získaný aspiráciou hnisu z kĺbovej dutiny, peroperačné biopsie periprotetických tkanív, stery z viacerých miest v rane poškodenej zápalom).

Obaja pacienti dostali počas primárnych operácií pri zavá­dzaní totálnych endoprotéz predoperačnú antibiotickú pro­fylaxiu cefazolin (Kefzol) 2 g i. v. 30 minút pred operáciou v súlade s najnovšími odporúčaniami vydanými Minister­stvom zdravotníctva Slovenskej republiky⁽¹⁵⁾. Biologický pol­čas cefazolinu sú 2 hodiny, čo stačí na profylaktické krytie 3-hodinovej operácie. Pri alergii na betalaktámové antibioti­ká je alternatívou klindamycín 600 až 900 mg i. v. podaný 30 minút pred prvou incíziou. Pri revíznych zákrokoch sa po­dáva klindamycín alebo ciprofloxacín 400 mg 2 hodiny pred operáciou intravenózne⁽⁹¹⁵⁾. Klindamycín sa preferuje v tých­to prípadoch hlavne pre jeho dobrú priepustnosť do kostí – 80 až 150 % sérovej hladiny preniká do kostného tkaniva⁽¹¹⁵⁾. Otázka pooperačnej profylaxie dodnes nie je vyriešená v or­topedickej obci. Význam a prínos rôznych schém líšiac sa dĺžkou a spôsobom podávania antibiotík po operácií nie je dodnes podložený žiadnou štúdiou⁽¹⁾.

Záver

V článku opísané kazuistiky ukázali, že z mikrobiologic­kého hľadiska neboli využité všetky možnosti, ktoré sú dnes dostupné pri objasňovaní príčiny periprotetickej infekcie. Vysoké percento falošne negatívnych nálezov kultivačných analýz sa pripisuje na vrub nízkej informovanosti ošetrujú­cich lekárov, čo je následok nedostatočnej spolupráce s le­kármi v mikrobiologickom laboratóriu. Zvýšiť podiel pozitív­nych kultivácií pomôžu biopsie periprotetických tkanív, čo by mali byť vzorky prvej voľby vždy s požiadavkou na predĺže­nú kultiváciu.

Z každodennej praxe vidíme, aké nevyhnutné je, aby sa zefektívnila komunikácia medzi lekárom mikrobiológom a le­kármi, ktorí sú v prvom kontakte s pacientom. Lekár mik­robiológ by mal byť súčasťou tímu, ktorý sa stará o pacien­tov na oddeleniach s ťažkými infekciami, mal by kontrolovať správnosť preskripcie antibiotík a brániť ich nadmernému používaniu. Podieľať by sa mal na informovaní, ako správne odoberať klinické vzorky, ich množstvo, rôzne druhy a o spô­soboch ich transportu.

Záujmom každého mikrobiologického laboratória by mal byť pokrok a snaha byť čo najužitočnejší pre pacienta. Aj pre­to verím, že už to nebude dlho trvať a metódy ako sonikácia sa čoskoro stanú rutinou aj u nás.

LITERATÚRA

1. Čech O, Džupa V. Revízni operace náhrad kyčelního kloubu, Praha, Czech Republic, Galen; 2004; 234 s.
2. Jahoda D, Sosna A, Nyč O, et al. Infekční komplikace kloubních náhrad, Praha, Czech Republic, Triton; 2008; 220 s.
3. Landor I, Vavrík P, Gallo J, Sosna A. Revízni operace totálních náhrad kyčelního kloubu, Praha, Czech Republic, Maxdorf; 2012; 398 s.
4. Rulík M, Holá V, Ružička F, Votava M, et al. Mikrobiální biofilmy, Ol­omouc, Czech Republic, Univerzita Palackého v Olomouci, 2011; 447 s: 151-174.
5. Hoiby N, Bjarnsholt T, Moser C, et al. for the ESCMID Study Group for Biofilms (ESGP) and Consulting External Expert Werner Zimmerli ESCMID guideline for the diagnosis and treatment of biofilm infections 2014; 25 s.
6. Švec A. Periprotetická infekcia po implantácii totálnej endoprotézy bedrového a kolenného kĺbu, 1. Traumatologicko-ortopedická klinika, LF UK, UNB Bratislava, Slovenská republika, Bedeker Zdravia, Ortopédia, 2011; 64 s: 4-10.
7. Murray P et al. Manual of clinical microbiology. 9th edition. Washing­ton D.C.: ASM Press; 2007.
8. Isenberg HD, Clinical microbiology procedures handbook, 2nd ed. Washington D.C.: ASM Press; 2004;
9. Katzung B.G. Základní a klinická farmakologie, Lange Medical Books, H & H, 2006; 1106 s: 805-819,
10. Zima T, et al. Laboratórní diagnostika, Praha, Czech Republic, Galén, 2013; 1146 s: 537-541.
11. Jahoda D, Nyč O, Pokorný D, Landor I, Sosna A. Antibiotika v prevenci infekčních komplikací u operací kloubních náhrad, ACTA CHIRURGIAE OR- THOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 73, 2006; p. 108-114.
12. American Academy of Orthopaedic Surgeon. Guideline on The Di­agnosis of Periprosthetic Joint Infections of the Hip and Knee [on-line] http://www.aaos.org/research/guidelines/PJIsummary.pdf 2010
13. American Academy of Orthopaedic Surgeon. The diagnosis of peri­prosthetic joint infections of the hip and knee [on-line] http://www.aaos. org/research/guidelines/PJIguideline.pdf 2010
14. Nečas L, Katina S, Uhlárová J. Analýza prežívania aloplastických op­erácií bedrového a kolenného kĺbu. Slovenský artroplastický register. 2013; 87 s [on-line] http://sar.mfn.sk/file/subory/Výročná%20správa%20 za%20 rok%20 2011 .pdf

Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej repub­liky pre antibiotickú profylaxiu chirurgickej ranovej infekcie č. 12372/2010 OZS z 28. 9. 2010 v súlade s § 45 ods. 1 písm. b) zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravot­nej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení nesko­rších predpisov.