*All tables, charts, graphs and pictures that are featured in this article can be found in the .pdf 
attachment at the end of the paper.

 

Cytomegalovírus

Cytomegalovírus ľudí (CMV, HCMV, ľudský herpesvírus 5, HHV-5) patrí medzi ľudské herpetické vírusy; konkrétne do podčeľade  Betaherpesvirinae, do ktorej sa zaraďuje spolu s ostatnými cytomegalovírusmi  iných cicavcov a herpesvírusmi ľudí 6 a 7 (1).

Genóm CMV ľudí je najväčší  zo skupiny humánnych vírusov (~ 230 k bp).  Tvorí ho lineárna dvojvláknová DNA ,  ktorá kóduje približne 180 proteínov, z toho asi 60 glykoproteínov, tak že antigénová komplexnosť obalu je veľká. Niektoré štruktúrne a neštruktúrne proteíny (napríklad pp150, pp65, gB, gH, UL97, UL54, IE) sa využívajú v diagnostike CMV infekcií, respektíve pri štúdiu niektorých typov vakcín (1).

Ľudský CMV sa vyskytuje v populácii ubikvitárne ako heterogénna zmes kmeňov.  Taxonomicky ide o jediný druh bez rozlišovania sérotypov,  avšak pri porovnaní  sekvencií genómov  jednotlivých izolátov a laboratórne pasážovaných kmeňov bola zistená značná variabilita (1). Pôvodne  sa predpokladalo, že variabilita kmeňov CMV má len malý vplyv na hostiteľa, avšak v posledných  rokov viaceré štúdie naznačujú, že rozdiely v kmeňoch môžu výrazne ovplyvňovať klinický priebeh infekcie u pacientov s ťažkým imunodeficitom a pri kongenitálnych infekciách  (2). Navyše, kmeňovo-špecifické imunitné odpovede môžu brániť vývoju efektívnej vakcíny.

 

Epidemiológia

Infekcie CMV sú bežné, prevalencia špecifických protilátok svedčiacich o prekonaní infekcie postupne stúpa s vekom a u dospelej populácie dosahuje v rôznych geografických oblastiach v závislosti od spôsobu života od cca 40 – 60 % v rozvinutých krajinách až po skoro 100 % v krajinách s nízkym hygienickým štandardom (3).

Cytomegalovírus sa šíri podobne ako ostatné herpetické vírusy, najmä blízkym kontaktom (horizontálne), významný je však i vertikálny prenos. Zdrojom nákazy sú chorí, častejšie však nosiči (vírus sa aktivuje hlavne pri oslabení imunitného systému, hoci klinické prejavy nemusia byť zjavné). Inkubačná lehota obyčajne trvá v rozmedzí 9 – 60 dní (4).

Ako pri primárnej, tak i pri každej reaktivácii sa viriónové častice vylučujú z tela rôznymi telesnými sekrétmi, hlavne močom a slinami, ale aj materským mliekom, cervikálnym sekrétom, ejakulátom alebo slzami. K prenosu infekcie môže dôjsť i iatrogénne (krvou či transplantovaným orgánom)  (1, 5). Vylučovanie  vírusu môže  byť intermitentné  alebo kontinuálne a bežne trvá u dospelých niekoľko dní až týždňov, u malých detí skôr niekoľko mesiacov až rokov (6, 7, 8, 9). Pre tehotné  ženy je obyčajne príčinou infekcie práve kontakt s deťmi, často vlastnými (5, 10).

Vylučovanie CMV materským mliekom je jeden z najvýznamnejších rizikových faktorov postnatálnej  infekcie (60 – 80 % pravdepodobnosť transmisie)  (11). Najčastejšie  sa vírus vylučuje  2. až 3. týždeň  po pôrode (12). Obdobie vylučovania  i množstvo vylučovaného vírusu sú rôzne.

 

Klinický obraz

Primárna infekcia prebieha väčšinou v detstve a spravidla inaparentne. Niekedy sa môže vyskytnúť ochorenie  bez špecifických príznakov (horúčka, zdurené uzliny, únava, slabosť, bolesť svalov/kĺbov, nechutenstvo), respektíve syndróm infekčnej mononukleózy (IM), ktorý je klinicky neodlíšiteľný od IM spôsobenej  vírusom Epsteina-Barrovej (EBV) (4).

Vzácnejšie môže CMV infekcia  vyvolať  napríklad  kolitídu, Guillain-Barrého syndróm, meningoencefalitídu, trombocytopéniu, hemolytickú anémiu, anikterickú či mierne ikterickú hepatopatiu (hepatosplenomegália a lymfocytóza), pneumóniu,  perikarditídu, myokarditídu, vaskulárnu trombózu, uveitídu (4). Viaceré hlásené prípady CMV ochorení  u imuno- kompetentných pacientov boli asociované s komorbiditami, ako napríklad diabetes mellitus a renálne zlyhanie. Predpokladá sa, že mierna dysfunkcia imunitného systému môže predstavovať v súčasnosti zatiaľ prehliadané riziko rozvoja CMV ochorenia  (13, 14, 15, 16).

Kongenitálne CMV infekcie sú relatívne časté (0,6 – 0,7 % živonarodených detí), pričom  stupeň  klinického prejavu je závislý od infekčnej dávky. Infekcia tehotných  žien môže viesť k transplacentárnemu prenosu vírusu na plod  alebo  k perinatálnej nákaze novorodenca. Kongenitálna infekcia nasleduje hlavne po primárnej infekcii gravidnej matky (20 – 40 % prípadov), avšak aj reinfekcia iným  kmeňom  CMV alebo reaktivácia latentného vírusu (latentne perzistujúceho kmeňa v hostiteľovi po prekonanej primárnej CMV infekcii v minulosti) môže spôsobiť infekciu plodu, hoci v podstatne menšej  miere (0,2 – 2 % incidencia)  (5, 7, 10, 17, 18). Asi 10 % kongenitálne infikovaných detí je pri pôrode symptomatic- kých. Symptomatická  kongenitálna infekcia sa môže manifestovať ako perinatálna sepsa, hepatitída, hepatosplenomegália, lymfocytóza, trombocytopénia, petechie, pneumónia alebo chorioretinitída (18). Úmrtnosť býva v rozmedzí 2 – 30 %. Dôsledkom teratogénneho účinku CMV môžu mať novorodenci rôzne vrodené chyby, často so závažnými trvalými následkami. Približne u 5 – 15 % kongenitálne infikovaných detí, ktoré sú pri pôrode asymptomatické, sa rozvinú symptómy v priebehu niekoľkých mesiacov až rokov. Najčastejšie ide o poškodenie sluchového nervu (10, 18).

Perinatálne infekcie a skoré infekcie po narodení u nedonosených detí môžu mať podobné  klinické prejavy ako infekcie in utero, avšak ešte donedávna sa predpokladalo, že nebývajú spojené s trvalými následkami (19). Niektoré novšie štúdie však pri dlhodobom sledovaní predčasne narodených detí s postnatálnou CMV infekciou zistili určité mierne kognitívne rozdiely u tejto skupiny detí v porovnaní s kontrolnou skupinou jedincov bez včasnej postnatálnej CMV infekcie (20).

Infekcie u imunodeficitných  pacientov.  Rizikovú skupinu tvoria najmä pacienti po transplantácii kostnej drene, solídnych orgánov a pacienti s AIDS, u ktorých môže CMV infekcia vyvolať závažné systémové ochorenie (21, 22, 23, 24).

U imunosuprimovaných  séronegatívnych pacientov dochádza k infekcii prostredníctvom transplantovaných orgánov/štepu od séropozitívnych darcov; u séropozitívnych príjemcov môže ísť o reaktiváciu endogénnej latentnej infekcie alebo reinfekciu iným kmeňom CMV pochádzajúcim od darcu (25). CMV infekcia môže  mať potom  priame  a nepriame dôsledky. Medzi priame dôsledky patrí napríklad supresia kostnej drene, pneumónia, myokarditída, ochorenie gastrointestinálneho  traktu, hepatitída, pankreatitída, nefritída, retinitída, encefalitída; medzi nepriame dôsledky akútna alebo chronická rejekcia štepu, akcelerovaná ateroskleróza (transplantácia srdca), sekundárne vírusové infekcie (napríklad EBV-sociované posttransplantačné lymfoproliferatívne ochorenie, infekcie herpesvírusmi ľudí 6, 7, denovírusmi), bakteriálne (napríklad enterokoky, Staphylococcus aureus, aeróbne a fakultatívne anaeróbne gramnegatívne paličky) a mykotické infekcie (Candida spp., Aspergillus spp., Pneumocystis jiroveci), znížená odolnosť štepu a celkové prežívanie pacienta  (24, 26, 27, 28).

 

Laboratórna diagnostika

Na diagnostiku CMV infekcií u imunokompetentných jedincov je vo väčšine prípadov postačujúca  sérologická diagnostika – stanovenie špecifických IgM (prípadne i IgA) a IgG (u séropozitívnych gravidných žien doplnená  i o stanovenie avidity anti-CMV IgG). Molekulárno-biologické metódy (najmä PCR) sú vhodné predovšetkým pre ťažko imunodeficitných pacientov, novorodencov, pri diferenciálnej diagnostike kongenitálnych infekcií, neurologických/očných infekcií a iných závažných stavov.

 

Stanovenie špecifických protilátok proti CMV

Z nepriamych metód sa v súčasnosti využívajú najmä metódy enzýmovej alebo chemiluminiscenčnej imunoanalýzy (ELISA, CLIA). Stanovujú sa protilátky triedy IgG (kvantitatívne) a IgM (semikvantitatívne), v ojedinelých prípadoch i IgA (semikvantitatívne). Algoritmus sérologických testov v súčasnosti v mnohých prípadoch umožňuje interpretáciu výsledku a určenie štádia infekcie z vyšetrenia jednej vzorky. Ak je potrebné  posúdiť signifikantné zmeny v protilátkovej  aktivite, vyšetrenie  druhej  vzorky je vhodné cca o 7 – 14 dní.

Anti-CMV IgM a IgA protilátky sa tvoria len prechodne  v súvislosti s aktívnou CMV infekciou (hlavne primárnou, ale i rekurentnou). V priebehu primárnej infekcie obyčajne po 2 – 3 mesiacoch rýchlo klesajú, možná  je však aj dlhodobá perzistencia  IgM (29). Stanovenie samotných anti-CMV IgM nestačí na dôkaz aktívnej infekcie, možná je aj heterotypická imunitná odpoveď  vplyvom inej prebiehajúcej infekcie (napríklad Toxoplasma gondii, Legionella pneumophila, chlamýdie, vírus parotitídy, EBV) (5, 30).

Nakoľko anti-CMV IgG sú prítomné už v akútnej fáze infekcie a po jej odznení pretrvávajú celý život, diagnostický význam má dôkaz sérokonverzie alebo signifikantného vzostupu týchto protilátok v párových vzorkách séra. Vzostup protilátkovej aktivity môže byť spôsobený aj heterológnou imunitnou odpoveďou v dôsledku  inej infekcie  (napríklad HSV). Dôkaz vírusovo špecifických protilátok má dobrú výpovednú hodnotu, hlavne pri diagnostike primárnych infekcií. Vzhľadom na nasledujúce  celoživotné nosičstvo vírusu je hostiteľský organizmus opakovane stimulovaný vírusovými antigénmi. Dôsledkom toho má dlhodobo vysokú hladinu protilátok, ktorá pri reaktiváciách nemusí  vykazovať signifikantné zmeny. Preto je diagnostický význam sérologických metód pri reaktiváciách a reinfekciách nízky. U dospelých pacientov je interpretácia sérologického nálezu často komplikovaná a nejednoznačná: dospelý organizmus  je už infikovaný viacerými druhmi herpetických  vírusov, ktoré sa môžu v rôznych klinických situáciách sekundárne reaktivovať a vyvolať tvorbu druhovo špecifických i skrížene reagujúcich  protilátok. Typickým  príkladom  je sekundárna reaktivácia CMV a HHV-6 pri infekčnej mononukleóze vyvolanej EBV (6, 30).

Výsledok sérologického  vyšetrenia musí byť hodnotený v súvislosti s klinickým stavom pacienta a s výsledkami iných laboratórnych vyšetrení. Plošný sérologický skríning žien pred graviditou (na selekciu a ďalšie sledovanie séronegatívnych osôb) sa vzhľadom na vysokú prevalenciu CMV v populácii a relatívne nízke percenta symptomatických kongenitálnych infekcií paušálne nerobí (29).

U imunodeficitných  pacientov  i novorodencov  je sérologická diagnostika nedostatočná  a je potrebné  ju doplniť metódami  priameho dôkazu CMV (21).

 

Stanovenie avidity (väzobnej schopnosti) IgG protilátok

Stanovenie avidity IgG protilátok je veľmi dôležité na diagnostiku CMV infekcie u gravidných žien. Využíva sa na odlíšenie primárnej infekcie, keď je riziko transplacentárneho prenosu vírusu najvyššie, od reinfekcie/ reaktivácie vírusu (31). Pri primárnej infekcii sa tvoria nízkoavidné protilátky, ktoré sú počas 2 – 4 mesiacov rekonvalescencie postupne nahrádzané protilátkami s vysokou aviditou (cut–off pre nízku aviditu sa v závislosti od použitej diagnostickej súpravy obyčajne udáva od 35 % do 50 %; pre vysokú aviditu v rozmedzí od 50 % do 65 %). Vysoká avidita anti-CMV IgG v 1. trimestri vylučuje  primárnu  infekciu počas  gravidity a indikuje nízke riziko intrauterinnej transmisie vírusu. Naproti tomu, interpretácia sérologického výsledku so stredne vysokou, respektíve vysokou aviditou stanovenou v 2. alebo 3. trimestri je obťažná, nakoľko nie je možné jednoznačne vylúčiť primárnu  infekciu počas  tehotenstva  (18, 30, 32).

Diagnostika primárnych infekcií sa môže v niektorých prípadoch doplniť o ďalšie testy, ako napríklad dôkaz anti-CMV glykoproteínu  B (syntéza 50 až 100 dní po infekcii) (33).

 

Stanovenie špecifickej bunkovej imunitnej odpovede

U imunosuprimovaných  pacientov po transplantácii  je reaktivácia/ reinfekcia, respektíve primárna infekcia CMV relatívne častým rizikovým faktorom rozvoja ochorenia. Profylaktická/včasná preemptívna  terapia špecifickými antivírusovými  látkami je ťažisková na zníženie morbidity a mortality u tejto skupiny pacientov  (21, 22, 24). Vzhľadom  na vysokú toxicitu preparátov a ďalšie nevýhody  (napríklad neskorý nástup CMV ochorenia  pri profylaktickej terapii a ťažkosti s určením cut–off hraníc vírusovej nálože na začatie preemptívnej terapie) sa už niekoľko rokov hľadá nástroj na odlíšenie asymptomatickej aktivácie CMV od aktivácie s rizikom rozvoja CMV ochorenia. V rutinnej praxi sa zvykne sledovať dynamika nálože CMV DNA pomocou kvantitatívnej PCR, avšak v posledných rokoch sa čoraz častejšie zdôrazňuje potreba sledovania rekonštitúcie bunkovej zložky adaptívnej imunity (napríklad pomocou  ELISPOT alebo cytokínovej prietokovej cytometrie), konkrétne anti-CMV špecifických CD4+ a CD8+ T-lymfocytov a ich produktov, ktoré sú kľúčové na dosiahnutie dlhodobej protektivity proti reaktivácii vírusu a rozvoju ochorenia  (25, 34, 35, 36, 37).

 

Priame metódy

V minulosti bola na dôkaz CMV infekcie štandardným postupom kultivácia vírusu in vitro na bunkových kultúrach (napríklad ľudské fibroblastové bunky). Vznik typického cytopatického efektu bolo možné pozorovať po 2 – 21 dňoch, t. j. že na vydanie negatívneho výsledku bolo nutné vzorku kultivovať minimálne 3 – 4 týždne. Zrýchlený  variant kultivácie (tzv. shell vial assay) pomocou  centrifugácie vzorky na monovrstvu fibroblastových buniek pomohol výrazne zrýchliť detekciu vírusu (38).

Vírusové antigény (najmä IE = immediate-early; t. j. veľmi skoré antigény, produkované na začiatku replikácie vírusu) môžu byť tiež detegované pomocou fluorescenčne značených monoklonových protilátok, a to už po 16 hodinách inkubácie vzorky (mikroskopicky alebo v mikrotitračných platničkách) (38).

Na diagnostiku CMV infekcie je použiteľná i metóda antigenémie pp65 (imunofluorescenčné  mikroskopické stanovenie antigénu pp65, tegumentového fosfoproteínu CMV, v periférnych polymorfonukleároch a mononukleároch), hybridizácia in situ, imunohistochemické  vyšetrenie vzoriek tkanív alebo tekutého biologického materiálu (pomocou fluorescenčných alebo enzýmovo značených monoklonových/polyklonových protilátok proti skorým CMV antigénom), metóda „hybrid capture“ (detekcia CMV DNA pomocou RNA značených sond) alebo dôkaz IE mRNA (veľmi skorý transkript CMV proteosyntézy) metódou  NASBA (nucleic acid sequence-based  amplification)  (21, 22, 30, 38, 39, 40).

Je potrebné zdôrazniť, že hoci vyššie spomenuté metódy sa v priebehu niekoľkých posledných desiatok rokov postupne vyvíjali a používali či už diagnosticky, alebo na získanie nových poznatkov o CMV a jeho interakcii s hostiteľom, vzhľadom na časovú náročnosť, prácnosť, požiadavky na erudovanú spôsobilosť pri hodnotení niektorých testov a v neposlednom rade i nižšiu citlivosť (okrem NASBA) sa v súčasnosti v rutinných laboratóriách už skoro vôbec nepoužívajú.

Amplifikačné metódy (najmä PCR na kvantitatívne stanovenie vírusovej nukleovej kyseliny) vďaka rýchlosti, vysokej citlivosti, špecifickosti a relatívne dobrej aplikovateľnosti stále viac nahrádzajú ostatné metódy priameho  dôkazu vírusov (21, 22).

Pri vyšetrení  vzoriek pomocou PCR, ktoré je realizované  na účely diferenciálnej diagnostiky, je vhodné odoberať materiál zodpovedajúci postihnutým orgánom: napríklad cerebrospinálny  mok pri ochorení nervového  systému, bronchoalveolárnu  laváž (BAL) alebo spútum pri postihnutí dolných dýchacích ciest, výter zo spojovkového  vaku pri keratokonjuktivitídach, očnú  tekutinu pri retinitíde, biopsiu pri gastroenteritíde, periférnu nezrazenú  krv pri akútnych horúčkových  ochoreniach či uzlinových syndrómoch (30), plodovú vodu pri prenatálnej diagnostike a moč, sliny, krv, prípadne  i iný materiál pri postnatálnej  diagnostike  kon- genitálnych  CMV infekcií (29, 38, 40).

Na základe dôkazu vírusovej DNA nie je možné odlíšiť latentný vírus od replikujúceho. Výsledky kvalitatívneho vyšetrenia PCR môžu byť pozitívne ako v akútnej fáze infekcie, tak i v prodromálnom asymptomatickom štádiu, či vo včasnej fáze rekonvalescencie (30). Sú to veľmi citlivé metódy, schopné  zachytiť i malé  množstvo  vírusu (napríklad 100 – 1 000 kópií vírusového genómu/1  ml). Tieto metódy  môžu detegovať  i bezpríznakovú alebo lokálnu aktiváciu CMV. Rozlíšiť tieto štádiá je často možné len pomocou kvantitatívnej PCR (real time PCR).

Pri interpretácii nálezu je potrebné zohľadniť, z akého materiálu bolo vyšetrenie realizované. Najlepšie na posúdenie aktívnej CMV infekcie je vyšetrenie  periférnej  krvi s kvantitatívnym vyjadrením  vírusovej nálože. Dôkaz DNA v slinách, moči alebo vaginálnom sekréte môže znamenať ako primárnu infekciu, tak i reinfekciu, či reaktiváciu. Pri náleze CMV DNA v BAL je potrebné zohľadniť možnú kontamináciu vplyvom asymptomatického vylučovania vírusu do nazofaryngeálneho sekrétu. Na vylúčenie možnej „mylnej“ pozitivity BAL je vhodné opakované alebo paralelné vyšetrenie BAL a periférnej krvi (30).

V diagnostike kongenitálnych  infekcií je základom dôkaz primárnej infekcie, respektíve reinfekcie/reaktivácie CMV u matky v gravidite. Ak sa aktívna infekcia u matky potvrdí, respektíve je veľmi suspektná (sérokonverzia v triede IgG, výrazne vysoké hladiny anti-CMV IgM/IgG alebo signifikantný vzostup  hladiny špecifických  protilátok, nízka avidita špecifických  IgG, detekcia  CMV DNA v krvi, moči alebo slinách matky, abnormálny ultrasonografický obraz plodu), je možné urobiť laboratórne vyšetrenia amniotickej tekutiny (metódou PCR). V tomto prípade má PCR metóda vysokú negatívnu aj pozitívnu  prediktívnu hodnotu, výsledok je však nutné  interpretovať v závislosti od gestačného  týždňa (testovanie amniotickej tekutiny pred 21. týždňom gestácie má len asi 30 – 45 % senzitivitu) (41). Pozitívny výsledok testu indikuje, že došlo k prenosu infekčného agensa na plod.

Na diferenciálnu diagnostiku kongenitálnych CMV infekcií u novorodencov a najmä na odlíšenie od peri/postnatálnych infekcií je najvhodnejším materiálom moč, respektíve sliny odobraté do cca 2 týždňov po narodení dieťaťa (38). Pozitivita potvrdí infekciu, ktorá môže byť symptomatická alebo asymptomatická. Pri liečbe  symptomatických  infekcií sa zvykne monitorovať množstvo  DNA vírusu v periférnej  krvi, prípadne paralelne  i v inom biologickom  materiáli (napríklad moč, BAL, ascites) kvantitatívnou PCR metódou (30, 38).

Problémom  je retrospektívny dôkaz kongenitálnej  infekcie u detí, u ktorých sa klinické príznaky prejavia oneskorene a prítomnosť aktívnej CMV infekcie sa už nedá dokázať. Na retrospektívne stanovenie infekcie CMV sa môže použiť detekcia CMV DNA z vysušených  vzoriek krvi aplikovaných hneď po pôrode na tzv. perinatálne  karty (Guthrie  cards) (42, 43, 44). Periférna nezrazená krv je vhodným  materiálom  pri monitorovaní infekcie na účely včasného záchytu aktivácie vírusu u vysoko rizikových pacientov (napríklad pacienti po transplantácii, pacienti s AIDS, nedonosení novorodenci v riziku perinatálnej infekcie) pomocou kvalitatívnej PCR a pri monitorovaní úspešnosti terapie sledovaním vírusovej nálože pomocou kvantitatívnej molekulárno-biologickej  metódy (21, 22, 23, 24, 45, 46).

Rezistencia CMV voči antivírusovým látkam sa stáva stále väčším klinickým problémom, najmä pri liečbe pacientov po transplantácii a HIV pozitívnych pacientov. Na diagnostiku rezistencií je najviac využívaná sekvenácia genómu CMV a sledovanie mutácií v úsekoch kódujúcich UL97 (gén pre fosfotransferázu) alebo UL54 (gén pre vírusovú DNA polymerázu). Diagnostika  je však veľmi nákladná, nedáva  kvantitatívny  výsledok  (t. j. nevieme koľko % vírusovej populácie danú mutáciu obsahuje), a tiež je náročná na interpretáciu (môžu byť detegované  i náhodné, irelevantné mutácie), preto nebýva dostupná v rutinných laboratóriách (47).

 

Terapia a profylaxia

Liečba primárnej, nekomplikovanej CMV infekcie u imunokompetentných osôb je obyčajne symptomatická (podporná  terapia, pečeňová  diéta, obmedzenie  fyzicky náročných aktivít). Špecifická antivírusová terapia sa podáva len vo výnimočných prípadoch, napríklad pri meningoencefalitíde, očných komplikáciách alebo ťažkej pneumónii vyvolanej CMV infekciou/ aktiváciou (16).

Na liečbu pacientov so závažným priebehom CMV infekcie sa obyčajne používa gancyklovir, foskarnet alebo cidofovir. Tieto lieky však majú veľa nežiaducich  vedľajších účinkov, pri ktorých medzi  najzávažnejšie patrí myelotoxicita a nefrotoxicita  (48, 49). Novšie  preparáty, ako napríklad brincidofovir, maribavir, leflunomid, majú viaceré výhody (menšia toxicita, lepšia biologická  dostupnosť,  vyššia účinnosť  lieku), no sú ekonomicky nákladnejšie (50, 52, 53). Každé transplantačné  centrum  má svoje algoritmy na manažment pacienta v závislosti od typu transplantácie, biologických parametrov donora a recipienta a iných rizikových faktorov. Profylaktická terapia sa volí najmä u séronegatívnych príjemcov, ktorým sa transplantuje štep/orgán od séropozitívneho darcu. Preemptívna terapia sa zvykne voliť u menej  rizikových pacientov  (21, 22, 24). Podľa typu  transplantácie a ďalších  rizikových faktorov sa nastaví tzv. cut–off hladina vírusovej nálože, po prekročení  ktorej sa podáva špecifická antivírusová látka. Ďalšou možnosťou  pri aktivácii CMV je redukcia imunosupresie, podávanie intravenózneho imunoglobulínu  alebo transfer ex vivo upravených klonov cytotoxických T-lymfocytov špecifických proti CMV, izolovaných od darcu transplantátu  (25, 36, 54).

Špecifická antivírusová terapia nie je vhodná na aplikáciu v gravidite. Kladný efekt zabránenia ťažkého poškodenia plodu sa pozoroval napríklad podaním hyperimúnneho imunoglobulínu matke intravenózne (raz mesačne až do pôrodu), respektíve intraamniotickou infúziou alebo infúziou do pupočníkovej žily (55, 56). Pri laboratórne  potvrdenej kongenitálnej  CMV infekcii sú symptomatickí novorodenci obyčajne liečení gancyklovirom/valgancyklovirom (57, 58). Na profylaktickú terapiu asymptomatických  novorodencov  nie je jednotný  názor. Zatiaľ nie je možné definovať, u ktorých z nich sa v priebehu  rokov prejavia neskoré následky kongenitálnej  infekcie, ako napríklad strata sluchu, aby boli cielene liečení len títo pacienti. Vzhľadom na toxicitu preparátu a možné riziko vzniku anémie v dôsledku podávania antivírusovej látky sa v súčasnosti skôr odporúča  pravidelné monitorovanie dieťaťa v špecializovaných ambulanciách (napríklad ORL, očné oddelenie) počas  niekoľkých rokov po narodení pre včasnú intervenciu v prípade rozvoja senzorineurálnej poruchy  (podanie  gancykloviru, logopedické cvičenia, kochleárny  implantát)  (59, 60). Ďalším problémom z hľadiska ekonomických  nákladov sa javí otázka zavedenia  plošného  skríningu novorodencov na selekciu detí s asymptomatickou kongenitálnou CMV infekciou, ktoré by danému monitoringu malo predchádzať.

Pri postnatálnych  infekciách býva liečba antivirotikami indikovaná v závislosti od klinického stavu dieťaťa. V rámci prevencie proti postnatálnej CMV infekcii u nedonosencov sa odporúča podávať materské mlieko po šetrnej tepelnej inaktivácii (údajne je optimálne  zahriatie 5 minút na 72 ºC) (61).

Možnosti prevencie kongenitálnej CMV infekcie a prevencie alebo aspoň zmiernenia CMV ochorení u imunosuprimovaných  pacientov pomocou vakcinácie sú zatiaľ v štádiu výskumu. Viaceré vakcíny už boli testované na vybraných skupinách pacientov: živá atenuovaná  vakcína, rekombinantné vakcíny, DNA vakcína alebo subjednotková  vakcína (obsahujúca  glykoproteín  B) (25, 29, 62).

 

Literatúra

1. Rajčáni J, Čiampor F. Lekárska virológia. Bratislava: Veda; 2006: 574.
2. Klein M, Schoppel K, Amvrossiadis N, et al. Strain-Specific Neutralization  of Human  Cytomegalovirus Isolates by Human  Sera. J Virol. 1999;73(2):878–88
3. Boeckh M, Leisenring W, Riddell SR, et al. Late cytomegalovirus disease and mortality in recipients of allogeneic hematopoietic  stem cell transplants: importance  of viral load and T-cell immunity. Blood. 2003;101(2):407–414.

4. Akhter K. Cytomegalovirus Clinical Presentation [online]. Available from: <http://emedicin medscape.com/article/215702-clinical>. Updated August 12, 2015.
5. Stagno S. Cytomegalovirus. In: Remington JS, Klein JO, eds. Infectious diseases of the fetus and new born infant. Philadelphia: W. B. Saunders  Company; 2001: 389–424.

6. Arora N, Novak Z, Fowler KB, et al. Cytomegalovirus Viruria and DNAemia in Healthy Seropositive Women. J Infect Dis. 2010;202:1800–1803.
7. Cannon MJ, Hyde TB, Schmid DS. Review of cytomegalovirus  shedding  in bodily fluids and relevance to congenital cytomegalovirus infection. Rev Med Virol. 2011;21(4):240–255.

8. Noyola DE, Demmler GJ, Williamson WD, et al. Cytomegalovirus urinary excretion and long term outcome in children with congenital cytomegalovirus infection. Congenital CMV Longitudinal Study Group. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:505–510.
9. Zanghellini F, Boppana SB, Emery VC, et al. Asymptomatic primary cytomegalovirus infection: virologic and immunologic features. J Infect Dis. 1999;180:702–707.

10. Swanson EC, Schleiss MR. Congenital Cytomegalovirus Infection: New Prospects for Prevention and Therapy. Pediatr Clin North Am. 2013;60(2):10.1016/j.pcl.2012.12.008.
11. Vochem M, Hamprecht K, Jahn G, et al. Transmission of cytomegalovirus to preterm in fants through  breast milk. Pediatr  Infect  Dis J. 1998;17:53–58.

12. Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M, et al. Epidemiology of transmission of cytomegalovirus from mother to preterm infant by breastfeeding. Lance 2001;357:513–518.
13. Cook CH, Trgovcich J. Cytomegalovirus reactivation in critically ill immunocompetent hosts: A decade of progress and remaining challenges. Antiviral Res. 2011;90(3):151–159.

14. Lancini D, Faddy HM, Flower R, et al. Cytomegalovirus disease in immunocompetent adults. Med J. 2014;201(10):578–580.

15. Osawa R, Singh N. Cytomegalovirus infection in critically ill patients: a systematic review. Critical Care. 2009;13:R68.

16. Rafailidis PI, Mourtzoukou EG, Varbobitis IC, et al. Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review. Virol J. 2008;5:4
17. Boppana SB, Rivera LB, Fowler KB, et al. Intrauterine transmission of cytomegalovirus  to infants of women with preconceptional immunity. N Engl J Med. 2001;344:1366–1371.

18. Centers for Disease Control and Prevention: Cytomegalovirus (CMV) and Congenital CMV Infec- tion [online]. Available from: <http://www.cdc.gov/cmv/clinical/features.html>.
19. Vollmer B, Seibold-Weiger K, Schmitz-Salue C, et al. Postnatally acquired cytomegalovirus infection  via breast milk: effects on hearing and development in preterm infants. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(4):322–7.

20. Brecht KF, Goelz R, Bevot  A, et al. Postnatal human cytomegalovirus infection in preterm infants has long-term neuropsychological sequela J Pediatr. 2015;166(4):834–9.e1.doi: 10.1016/j.jpeds.2014.11.002.

21. Azevedon LS, Pierrotti LC, Abdala E, et al. Cytomegalovirus infection in transplant recipients. CLINICS. 2015;70(7):515–523.
22. Bhat V, Joshi A, Sarode R, et al. Cytomegalovirus infection in the bone marrow transplant Patient. World J Transplant. 2015;5(4):287–291.

23. Brantsaeter AB, Holberg-Petersen M, Jeansson S, et al. CMV quantitative PCR in the diagnosis of CMV disease in patients with HIV-infection – a retrospective autopsy based study. BMC Infectious Diseases. 2007;7:12
24. Bruminhent J, Razonable RR. Management  of cytomegalovirus infection and disease in liver transplant recipients. World J Hepatol. 2014;6(6):370–383.

25. Einsele H. Immunotherapy for CMV infection. Cytotherapy. 2002;4(5):435–436.
26. Roman A, Manito N, Campistol JM, et ; ATOS working group: The impact of the prevention strategies on the indirect effects of CMV infection in solid organ transplant recipients. Transplant Rev. 2014;28(2):84–91.
27. Rubin RH. The indirect effects of cytomegalovirus infection on the outcome of organ transplantation. JAMA. 1989;261(24):3607–3609.

28. Couzi L, Pitard V, Moreau J-F, et al. Direct and Indirect Effects of Cytomegalovirus-Induced γδ T Cells after Kidney Transplantation. Frontiers in Immunology. 2015;6:3. doi:10.3389/fimmu.2015.00003.
29. Revello MG, Gerna G. Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother, fetus and newborn  infant. Clin Microbiol Rev. 2002;15(4):680–715.

30. Roubalová K. Laboratorní diagnostika herpetických virů. Med. Pro Praxi. 2010;7(5):241–244.
31. Kanengisser-Pines B, Hazan Y, Pines G, et al. High cytomegalovirus IgG avidity is a reliable indicator of past infection in patients with positive IgM detected during the first trimester of pregnancy. J Perinat Med. 2009;37(1):15–18.
32. Prince HE, Lapé-Nixon M. Role of Cytomegalovirus (CMV) IgG Avidity Testing in Diagnosing Primary CMV Infection during Pregnancy. Clin Vaccine Immunol. 2014;21(10):1377–1384.

33. Sipewa MJ, Goubau P, Bodeus M. Evaluation of a cytomegalovirus glycoprotein B recombinant enzyme immunoassay to discriminate between a recent and a past infection. J Clin Microbiol. 2002;40(10):3689–369
34. Egli A, Binet I, Binggeli S, et al. Cytomegalovirus-specific T-cell responses and viral replication in kidney transplant recipients. Journal of Translational Medicine. 2008;6:29.

35. Gabanti E, Bruno F, Lilleri D, et al. Human Cytomegalovirus (HCMV) – Specific CD4+ and CD8+ T Cells Are Both Required for Prevention of HCMV Disease in Seropositive Solid-Organ Transplant Recipients. PLoS ON 2014;9(8):e106044.
36. Hanley PJ, Bollard CM. Controlling Cytomegalovirus: Helping the Immune System Take the Lead. Viruses. 2014;6:2242–2258.

37. Lilleri D, Gerna G, Fornara C, et al. Prospective simultaneous quantification of human cytomegaloviruspecific CD4+ and CD8+ T-cell reconstitution in young recipients of allogeneic hematopoietic stem cell transplants. Blood. 2006;108(4):1406–1412.
38. Ross SA, Novak Z, Pati S, et al. Diagnosis of Cytomegalovirus Infections. Infect Disord Drug Targets. 2011;11(5):466–474.

39. Gerna G, Baldanti F, Lilleri D, et al. Human Cytomegalovirus Immediate-Early mRNA Detection by Nucleic Acid Sequence-Based Amplification as a New Parameter for Preemptive Therapy in Bone Marrow Transplant Recipients. J Clin Microbiol. 2000;38(5):1845–1853.
40. Revello MG, Lilleri D, Zavattoni M, et al. Prenatal diagnosis of congenital human cytomegalovirus infection in amniotic  fluid by nucleic acid sequence-based  amplification assay. J Clin Microbiol. 2003;41(4):1772–1774.

41. Liesnard C, Donner C, Brancart F, et al. Prenatal diagnosis of congenital  cytomegalovirus infection: prospective study of 237 pregnancies at risk. Obstet.  Gynecol. 2000;95:881–888.

42. Boppana SB, Ross SA, Novak Z, et al. for the National Institute on Deafness and Other Communication  Disorders CMV and Hearing Multicenter Screening (CHIMES) Study: Dried blood spot real-time polymerase chain reaction assays to screen newborns  for congenital cytomegalovirus infection. JAMA. 2010;303(14):1375–1382.

43. Misono S, Sie KCY, Weiss NS, et al. Congenital Cytomegalovirus Infection in Pediatric Hea- ring Loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;137(1):47–53.
44. Scanga L, Chaing S, Powell C, et al. Diagnosis of human congenital cytomegalovirus infection by amplification of viral DNA from dried blood spots on perinatal cards. J Mol Diagnost. 2006;8(2):240–245.

45. Hučková D, Kollárová K, Jančovičová K, et al. Monitoring CMV ochorenia  u pacienta po transplantácii obličky a u pacienta po TKB pomocou  real-time PCR. KMIL. 2005;11(5):176–181.
46. Razonable RR, Haydenb RT. Clinical  Utility of Viral Load in Management  of Cytomegalovirus Infection after Solid Organ Transplantation. Clin Microbiol Rev. 2013;26(4):703–727.

47. Drew WL. Cytomegalovirus Resistance Testing: Pitfalls and Problems for the Clinician. Clin Infect Dis. 2010;50(5):733–736.

48. Deray G, Martinez F, Katlama C, et al. Foscarnet  nephrotoxicity: mechanism, incidence and prevention. Am J Nephrol. 1989;9:316–321.
49. Sommadosi JP, Carlisle R. Toxicity of 3´-azido-3´-deoxythymidine and 9-(1,3-dihydroxymethyl) guanine for normal human hematopoietic progenitor cells in vitro. Antimicrob Agents Chemother. 1987;31:452–454.

50. Alain S, Revest M, Veyer D, et al. Maribavir use in practice for cytomegalovirus infection in French transplantation centers. Transplant Proc. 2013;45(4):1603–1607.
51. Chong AS, Zeng H, Knight DA, et al. Concurrent antiviral and immunosuppressive activities of leflunomide  in vivo. Am J Transplant. 2006;6:69–75.

52. McGregor A, Yeon Choi  K. Cytomegalovirus  Antivirals and Development  of Improved Animal Models. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2011;7(10):1245–1265.
53. Marcelin JR, Beam E, Razonable RR. Cytomegalovirus  infection in liver transplant recipients: Updates on clinical management. World Journal of Gastroenterology. 2014;20(31):10658–10667.

54. Sokos DR, Berger M,Lazarus HM.Intravenous immunoglobulin: appropriate indications and uses in hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2002;8(3):117–130.

55. Nigro G, Adler SP, Parruti G, et al. Immunoglobulin Therapy of Fetal Cytomegalovirus In- fection Occurring in the First Half of Pregnancy – A Case-Control Study of the Outcome in Children. J Infect Dis. 2012;205(2):215–227.
56. Nigro G, Adler SP, La Torre R, et al. for the Congenital Cytomegalovirus Collaborating Group: Passive Immunization during Pregnancy for Congenital Cytomegalovirus Infection. N Engl J Med. 2005;353:1350–1362.
57. Morton CC, Nance WE. Newborn hearing screening – a silent revolution. N Engl J Med.
58. Lackner A, Acham A, Alborno T, et al. Effect on hearing of ganciclovir therapy for asymptomatic congenital cytomegalovirus infection: four to 10 year follow up. J Laryngol Otol. 2009;123(4):391–396. 2006;354(20):2151–2164.
59. Amir J, Wolf DG, Levy I. Treatment of symptomatic congenital  cytomegalovirus  infection with intravenous ganciclovir followed by long-term  oral valganciclovir. Eur J Pediatr. 2010;169(9):1061–7.
60. Nassetta L, Kimberlin D, Whitley  R. Treatment of congenital cytomegalovirus infection:implications for future therapeutic strategies. J Antimicrob Chemother. 2009;63(5):862–867.
61. Hamprecht K, Maschmann J, Müller D, et al. Cytomegalovirus (CMV) inactivation in breast milk: reassessment of pasteurization  and freeze-thawing. Pediatr Res. 2004;56(4):529–35.
62. Sung H, Schleiss MR. Update on the current status of cytomegalovirus vaccines. Expert Rev Vaccines. 2010;9(11):1303–1314.