*All tables, charts, graphs and pictures that are featured in this article can be found in the .pdf 
attachment at the end of the paper. 

Klinický význam a definícia

Klinicky závažná hypoglykémia je stav, ktorý vedie k poruche mozgových funkcií v dôsledku neuroglykopénie, protrahovaná neliečená hypoglykémia sa končí kómou a smrťou. Najmä v čase intenzívneho vývoja mozgu, v novorodeneckom období či v ranom detstve môžu mať opakované epizódy
závažných hypoglykémií za následok trvalé neurologické poškodenie.
Hypoglykémia sa laboratórne definuje ako pokles glykémie pod dolnú hranicu normy určenej pre daný vek, biologický materiál a použitú metódu. Z klinického hľadiska sa hypoglykémia definuje ako pokles pod dolnú hranicu normálnych hodnôt, ktoré zaručujú zachovanie normálnych mozgových funkcií. Na praktické
účely sa za hypoglykémiu považujú hodnoty vo venóznej plazme nalačno pre všetky vekové kategórie (novorodenci od 4. dňa života) 2,8 mmol/l a menej (3). Typické klinické prejavy hypoglykémie bývajú adrenergické – tras, nervozita, tachykardia, zvýšené potenie, bledosť, hlad, nauzea a vracanie, ako aj neuroglykopenické – bolesti hlavy, poruchy koncentrácie, zmeny v správaní, rôzne poruchy videnia, dysartria, kŕče, ataxia, hemiplégia, afázia, somnolencia či obávaná kóma. Kritická hypoglykémia môže byť individuálne odlišná, opakovaným protrahovaným hladovaním sa vyvíja adaptácia a k rozvoju príznakov nedôjde ani pri nižších glykémiách. Naopak, u diabetikov môže byť prítomná neuroglykopenická symptomatológia pri glykémiách, ktoré sú u zdravých ešte dobre tolerované.
Ako „pseudohypoglykémiu“ označujeme laboratórne potvrdenú hypoglykémiu bez klinických príznakov, ktorá je dôsledkom zvýšenej utilizácie glukózy formovanými elementmi krvi v skúmavke po odbere
krvi (leukocytóza, trombocytóza, erytrocytóza).
Na klinickú diagnostiku významnej symptomatickej hypoglykémie sa používa tzv. Whippleho triáda:
1. prítomnosť typických klinických príznakov hypoglykémie
2. nízka koncentrácia plazmatickej glukózy
3. vymiznutie prejavov hypoglykémie po podaní glukózy

Klasifikácia

Etiopatognéza  hypoglykemických  stavov je veľmi rôznorodá. Deliť tieto stavy možno  podľa rozličných hľadísk, pričom  nie všetky stavy mož-no zadeliť do jednej alebo druhej skupiny, napríklad hypoglykémie  pri inzulinóme sú charakteristické výskytom nalačno aj po jedle (tabuľka 1).

Hypoglykémie nalačno tvoria veľkú skupinu  stavov, ktoré vznikajú v dôsledku zníženej produkcie glukózy alebo jej zvýšenej utilizácie (tabuľka 2).

Hypoglykémie postprandiálne – podľa časového intervalu od príjmu potravy je možné ich rozdeliť na včasné, vznikajúce 2 – 3 hodiny po jedle a neskoré vznikajúce 3 – 5 hodín po jedle. Príčinou je zvýšená sekrécia inzulínu s následnou zvýšenou utilizáciou glukózy (tabuľka 3).

Laboratórna diagnostika

Prakticky možno hypoglykémie rozdeliť na hyperinzulínové a hypoinzulínové. Príčinou hyperinzulínových hypoglykémií je najčastejšie nadprodukcia endogénneho inzulínuu dospelých inzulinóm/nezidioblastóza, kongenitálny hyperinzulinizmus u detí. Náročné  môže  byť odlíšiť endogénny  hyperinzulinizmus od exogénneho pri hypoglycaemia factitia – zneužívanie inzulínových prípravkov/derivátov sulfonylurey v rámci chorobného  sebapoškodzovania (1).

Pri hypoinzulínových  hypoglykemických  stavoch zlyháva buď kontraregulácia – pátrať po endokrinopatii, alebo je príčina metabolická – predovšetkým v detskom veku pátrať po dedičnej metabolickej poruche (DPM) (2). Diagnostický postup pre dospelých pacientov bez DM je uvedený v tabuľke 4.

Zlatý štandard v diferenciálnej diagnostike hypoglykémií zostáva tzv. hladový test, odporúčaný protokol (tabuľka 5), diagnostická  interpretácia výsledkov hladového testu – tabuľka 6. O endogénnom hyperinzulinizme svedčí výskyt príznakov pri plazmatickej  glykémii menej  ako 3,0 mmol/l a súčasne koncentrácii inzulínu aspoň 3,0 mIU/l, C-peptidu  aspoň 0,6 ug/l (0,2 nmol/l) a proinzulínu aspoň 5,0 pmol/l. Koncentrácia β-hydroxybuty- rátu 2,7 mmol/l  alebo menej  a nárast plazmatickej glykémie aspoň o 1,4 mmol/l po i. v. podaní  glukagónu  svedčí o účinku inzulínu alebo IGF.

U pacientov s anamnézou  postprandiálnej hypoglykémie možno vykonať tzv. mixedmeal  test (tabuľka 7). OGT T a v minulosti používané stimulačné a supresívne testy dnes v diferenciálnej diagnostike hypoglykémií už nemajú význam.

Hypoglykémie v detskom veku

Prechodné hypoglykémie u novorodencov sú časté (podmienené po- pôrodnou adaptáciou), ale, naopak, za prolongovanou hypoglykémiou sa môžu ukrývať aj závažné ochorenia  (3). Hodnoty  glykémie krátko po narodení klesajú až na hodnoty  okolo 1,7 mmol/l  u donosených a 1,1 mmol/l  u nedonosených novorodencov. Prolongovaná hypoglykémia, ktorá pretrváva aj po pár dňoch od pôrodu, vyžaduje diferenciálnu diagnostiku (tabuľka 8).

Medzi najčastejšie príčiny prolongovanej  hypoglykémie  u novorodencov patrí kongenitálny hyperinzulinizmus a z metabolických príčin galaktozémia (4, 5). V dojčenskom období a neskoršom veku vznikajú hypoglykémie  pri nadmernej  záťaži organizmu  spojenej so zníženým príjmom sacharidov, napríklad pri hladovaní, interkurentných infekciách, strese, zvýšenej psychickej  záťaži alebo horúčke  (tzv. acetonemické vracanie). Tieto stavy môžu demaskovať dovtedy nepoznanú dedičnú metabolickú chorobu, ako je napríklad deficit MCAD (deficit acylkoenzýmu a dehydrogenázy mastných kyselín so stredne dlhým reťazcom, pomerne častá dedičná metabolická porucha mitochondriálneho metabolizmu β-oxidácie mastných kyselín). Klinické príznaky v novorodeneckom období sú nešpecifické (hypotónia, spavosť,  slabé pitie, apatia, zmeny plaču, podráždenosť, tremor, kŕče, tachypnoe,  apnoe),  alebo sa príznaky nemusia objavovať vôbec – tzv. asymptomatická hypoglykémia. Pri diagnostike hypoglykémie nemožno vychádzať z Whippleho triády. Preto  je dôležité opierať  sa o laboratórnu hodnotu glykémie, ktorá je aj pre novorodencov od 4. dňa života posunutá  na 2,8 mmol/l, aby sa predchádzalo trvalému poškodeniu. V dojčenskom a neskoršom veku sú klinické príznaky špecifickejšie ako u novorodencov.

Laboratórne vyšetrenie dieťaťa s hypoglykémiou

Odber biologického materiálu – krvi a moču, je potrebné  vykonať počas hypoglykemického ataku pred začatím liečby (tabuľka 9). Glykémia musí byť verifikovaná laboratórne. Glukomerom nameraná hodnota 3,3 mmol/l a nižšia pri vyjadrenej symptomatológii už môže byť významná, keďže glukomery môžu mať až 20 % odchýlku od glykémie stanovenej v laboratóriu (7). Vyšetrenie na prítomnosť ketolátok v moči umožní rozdeliť hypoglykémie na hypo- alebo aketotické (najmä pri hyperinzulinemických hypoglykémiách  a poruchách  tvorby ketolátok) a ketotické s prítomnosťou ketolátok v moči (ostatné príčiny hypoglykémií).

Predanalytické informácie

Vyšetrenia realizovateľné v Medirex, a. s.:

Glukóza, kortizol, rastový hormón  (GH), IGF-1, TSH, f T4, základné bio- chemické vyšetrenia – odberová skúmavka s gélom, vyšetrenie zo séra.

Poznámka:  Krv na vyšetrenie glykémie v laboratóriu musí byť odobratá do skúmavky s prídavkom inhibítora glykolýzy (NaF) – inak v nej koncent- rácia glukózy arteficiálne klesá cca 5 – 7 % každú hodinu (8).

C-peptid a inzulín – odber do skúmavky s gélom, dodať do laboratória čo najskôr po odbere, po centrifugácii transport na ľade, inak je potrebné vzorku zamraziť, vyšetrenia sú zo séra.

Amoniak – odberová skúmavka s EDTA (ako na krvný obraz), okamžitý transport do laboratória na ľade, vyšetrenie z plazmy.

Laktát – odberová skúmavka s NaF/K-oxalátom, dodať okamžite do laboratória, scentrifugovať do 15 minút, vyšetrenie z plazmy.

3-hydroxybutyrát  (realizuje sa iba v KE) – ako laktát.

Poznámka:  Odberové nádobky na laktát a 3-hydroxybutyrát sú vhodné aj na vyšetrenie plazmatickej glykémie.

Vyšetrenia v moči – vzorka ranného moču.

Záver

Hypoglykémie predstavujú rôznorodú skupinu ochorení. V určitých prípadoch môžu spôsobiť trvalé poškodenie CNS alebo až úmrtie. Včasná diagnostika a liečba sú nevyhnutné  kdekoľvek, následná komplexná diferenciálna diagnostika sa realizuje na špecializovaných pracoviskách.

Literatúra

1. Mokáň M. Hypoglykémia. VnitřLék. 2008;54(4):387–394.
2. Lazúrová I, Payer  J, et al. Štandardné diagnostické a terapeutické postupy v endokrinológii. Košice: Vienala; 2014.
3. Ferenczová J, Podracká Ľ. Diferenciálna diagnostika prolongovanej hypoglykémie u no- vorodencov a detí. Pediatria pre prax. 2008;3:162–165.
4. Miller ER, Allen DB, Ferry RJ. Pediatric Practice Endocrinology. McGraw-Hill Education; 2014.
5. Ranke MB, Mullis PE. Diagnostics of Endocrine Function in Children and Adolescents. S. Kar- ger AG; 2011.
6. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ. Evaluati- on and Managment of Adult Hypoglycemic  Disorders: An Endocrine Society Clinical Practi- ce Gudeline. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(3):709–728.
7. Staník J, Brennerová K, Rosoľanková M, Staníková D, Tichá Ľ, Gašperíková D, Klimeš  I. Hypoglykémie u detí starších ako jeden rok. Pediatria pre prax. 2015;16(1):11–13.
8. Průša R. Průvodce laboratorními nálezy. Praha: Dr. Josef Raabe, s. r. ; 2012.