*All tables, charts, graphs and pictures that are featured in this article can be found in the .pdf 
attachment at the end of the paper. 

Charakteristika
Anémia je definovaná ako chorobný stav vznikajúci znížením koncentrácie hemoglobínu v 1 litri periférnej krvi pod 130 g u mužov a pod 120 g u žien. Konečným dôsledkom anémie je porucha prenosu kyslíka do tkanív (1).

Klasifikácia
Anémie klasifikujeme podľa morfologických kritérií alebo podľa patofyziologických kritérií, ktoré sa navzájom pri diagnóze dopĺňajú (tabuľka 1, 2).

A. MIKROCYTOVÁ ANÉMIA
1. Sideropenická anémia – anémia z nedostatku železa
Metabolizmus železa

Metabolizmus železa (Fe) predstavuje kaskádu – absorpcia, transport, utilizácia, reutilizácia a skladovanie železa.
1. Absorpcia: súvisí s dostupnosťou železa v potrave, absorpciou v GIT-e, je regulovaná stavom Fe v organizme a aktivitou erytropoézy.
2. Transport: transportné Fe – plazmový pool je najaktívnejší kompartment železa, anatomicky a funkčne kľúčový v cykle Fe. Železo je viazané na proteín-transferín, ktorý smeruje železo k špecifickým cieľom v organizme, prostredníctvom väzby na transferínové receptory buniek (TfR). Transferín kontinuálne  transportuje Fe v cykloch: enterocyt – erytroblast, enterocyt – makrofág alebo makrofág – erytroblast.
3. Intracelulárny metabolizmus Fe: endocytóza, uvoľnenie a zabudovanie železa do hemoglobínu  a následný návrat Tf, do plazmy (2, 3, 4).  V hepatocytoch sa prijíma Fe komplex Tf-Fe-TfR a zabuduje sa ako zásobná forma Fe – feritín.
4. Skladovanie: železo viazané na transferín tvorí 80 % funkčného kompartmentu dostupného pre erytropoézu a iné tkanivá. Intracelulárne Fe je skladovým kompartmentom, ktorý predstavuje  rezervu. Po vstupe komplexu Tf-Fe alebo hemoglobín-Fe  dochádza k uvoľneniu väzby a Fe prechádza do intracelulárneho labilného poolu Fe, je zabudované do feritínu, neskôr do hemosiderínu alebo je uvoľnené do plazmy  (1, 3, 10).

Biochemické parametre pri diagnostike anémií

Železo
príčiny spojené s nedostatkom (tabuľka 3)

• v plazme naviazané na transferín (2 Fe na 1 mol )
• prekročením väzobnej kapacity nastáva intoxikácia železom; pri narodení sú hodnoty 27 –36 µmol/l, o niekoľko hodín  klesajú pod 18 µmol/l; v priebehu gravidity dostáva fetus od matky 140 – 160 µmol železa
• hladina sérového železa má cyklické kolísanie v priebehu dňa (ráno je o 10 – 30 % vyššia ako večer!)
• celková plazmatická  hotovosť  železa je 0,5 – 0,7 mmol, rýchlosť pre- meny je 60 – 120 minút
• na erytropoézu sa využije 80 – 90 % denného obratu železa

Feritín – reaktant akútnej fázy
príčiny zmien hodnoty feritínu (tabuľ ka 5)

• proteín skladujúci železo v tkanivách
• vysoká koncentrácia je v hepatocytoch, v recyklačných erytrocytových centrách pečene, sleziny a kostnej dreni, v ktorých slúži železo feritínu ako rýchla využiteľná zásoba železa na erytropoézu
• malé množstvo sa uvoľňuje do plazmy

Vhodné vyšetriť pri:

• anémii z nedostatku železa
• defekte v skladovaní železa
• kontrole perorálnej terapie železom
• diferenciálnej diagnostike anémií
• hľadaní rizikových pacientov s nedostatkom železa (tehotné, darcovia, dialyzovaní pacienti)
• predávkovaní železom

Transferín

• hlavný transportný proteín železa v plazme
• negatívny reaktant akútnej fázy
• jedna molekula viaže dva atómy Fe 3+ v spojení s aniónom, pričom ceruloplazmín oxiduje Fe 2+ na Fe 3+ pri jeho inkorporácii do transferínu
• je syntetizovaný v pečeni, v malom množstve v RES, testes a ováriách
• rýchle proliferujúce bunky (erytroidný rad kostnej drene, trofoblast) majú na svojom povrchu receptory pre transferín-železo komplex, ktorým zachytávajú transportované železo na svoju potrebu

Saturácia transferínu

• udáva pomer koncentrácie železa v sére a väzbovej kapacity železa (tabuľka 7)

Solubilný transferínový receptor

• hlavný mediátor presunu Fe do bunky (dimér s 2 identickými subjednotkami)
• vznik – proteolýza transferínového receptora na extracelulárnej doméne viaže transferín s 2 molekulami Fe…, prenos  Fe do cytozolu bunky
• 80 % TfR je na erytroidných progenitorových  bunkách
• Klinický význam: odlíšenie sideropénie pri zápalových ochoreniach od deficitu Fe (tabuľka 8, 9)

Pomer solubilný transferínový receptor/log feritínu

• sTrfR/FERIT

Celková väzbová kapacita železa
Väzbová kapacita železa udáva, aké najväčšie množstvo  železa je schopný transferín naviazať:

• je možné stanoviť TIBC (total iron binding capacity) – celkovú väzbovú kapacitu železa a
• UIBC (unsaturated binding capacity) – voľnú väzbovú kapacitu železa. Napriek tomu, že vyšetrenie transferínu a väzbovej kapacity železa sú dve rozdielne vyšetrenia a ich výsledky sa vyjadrujú v rôznych jednotkách (transferínu v g/l a väzbovej kapacity Fe v μmol/l), ide v podstate o meranie
  toho istého ukazovateľa (9).
  Príčiny zvýšenej, resp. zníženej hodnoty sú uvedené v tabuľke 10.

Erytropoetín

• glykoproteínový hormón tvorený v obličkách, ktorý stimuluje erytropoézu
• podnetom  na zvýšenú tvorbu je hypoxia (tabuľka 11)

Hepcidín

• peptidový hormón syntetizovaný v pečeni, hlavný regulátor metabo- lizmu, respektíve absorpcie železa, a aj jeho homeostázy  (objavený v roku 2000), syntéza prebieha v hepatocytoch, v nízkom percente aj v adipocytoch, makrofágoch a mozgu, je dôležitý na autokrinnú reguláciu železa na lokálnej tkanivovej úrovni
• nedostatok hepcidínu spôsobuje preťaženie organizmu železom, teda ochorenia ako hemochromatóza
• priamo inhibuje proteín feroportín, ktorý transportuje železo v bunkách črevnej steny
• regulovaný je koncentráciou  železa a mierou erytropoézy
• nadbytok železa stimuluje jeho produkciu, zvýšená produkcia tohto hormónu  následne  zabráni absorpcii  železa (7, 8)2. Anémie pri chronických ochoreniach
• chronické infekcie (TBC, osteomyelitis, infekčná endokarditída (mykotické, vírusové), AIDS) (železo ako hlavný rastový faktor invadujúcich patogénov)
• zápalové ochorenia  (ulcerózna  kolitída, regionálna  enteritída)
• systémové ochorenia (lupus erytematodes, sklerodermia, vaskulitídy)
• nádorové ochorenia (solídne nádory, lymfómy) – infiltrácia kostnej drene
• chronická renálna insuficiencia – znížená tvorba erytropetínu
• hepatálne ochorenie – porucha metabolizmu lipidov, bielkovín
• laboratórne ukazovatele (tabuľka 13)
  Základnú diferenciálnu diagnostiku mikrocitárnych anémií uvádza tabuľka 14.

B. MAKROCYTOVÁ ANÉMIA
1. Makrocytová anémia s megaloblastovou krvotvorbou (tabuľka 15)

• anémia z nedostatku vitamínu B12 (perniciózna anémia) a kyseliny listovej
• patofyziologicky je znížená produkcia krvných elementov na defektnú maturáciu s následnou poruchou syntézy DNA
• okrem erytropoézy postihnutý aj granulocytový a megakaryocytový rad
• základná diagnostika (tabuľka 16)

2. Makrocytová anémia s normoblastovou krvotvorbou (tabuľ ka 17)

C. NORMOCYTOVÁ ANÉMIA

K normocytovým anémiám patrí rozsiahla skupina anémií z primárnej a sekundárnej poruchy kostnej drene. Avšak k najčastejšiemu  typu normocytových anémií patria anémie z akútneho krvácania (1). Akútne posthemoragické  anémie vznikajú v dôsledku rozsiahleho akútneho krvácania, po ruptúre veľkých ciev, sleziny, krvácaní z ezofage- álnych varixov či ako následok extrauterinnej gravidity (1, 10). Majú normocytový  normochrómny  charakter a v počiatočnej fáze nedochádza  k zvýšeniu retikulocytov. Postupne sa v krvnom obraze objaví trombocytóza a leukocytóza ako prejav aktivácie sympatiku a v dôsledku aktivácie kostnej drene (1, 10). Chronické posthemoragické anémie postupnými a priebežnými stratami  krvi, ktoré sa prejavia spočiatku obrazom  normocytovej  normochrómnej anémie, až neskôr prechádzajú  do mikrocytovej hypochrómnej anémie (10). Pri posthemoragických  akútnych anémiách nie je podstatný pokles Hb, ale náhla strata objemu  až jednej tretiny krvi vedie ku kardiálnemu zlyhaniu, ireverzibilnému šoku a končí sa úmrtím pacienta (8).

Záver

Anémie  ako prejav ochorenia  sú častým medicínskym problémom, ktorý výrazne zhoršuje kvalitu života pacientov. Diagnostika ochorenia  je často zložitá, zdĺhavá a okrem laboratórneho nálezu sa musí brať do úvahy aj celkový klinický stav pacienta  a jeho subjektívne ťažkosti. Je preto nutné zdôrazniť dôležitosť rýchlej efektívnej a racionálnej diagnostiky. Neliečená  ťažká anémia môže viesť až k smrti  pacienta. Dôležitá je preto včasnosť a komplexnosť diagnostiky a liečby, ktorá zahŕňa spolu- prácu všetkých medicínskych disciplín.

Literatúra
1. Klener P, et al. Vnitřní lekárství. 4. prepracované a doplnené vyd. Praha: Galen; 2011: 427–449, 1174.
2. Bulíková A, et al. Anémie v praxi. Přehledové články. Interní medicína. 2011;13(1):31–34.
3. Krč I. Diagnostika nejběžnejších typů anémie. Interní medicína pro praxi. 2001;2:88.
4. Penka M, Bulíková A, et al. Neonkologická hematologie. Praha: Grada; 2009: 248.
5. Trnovec T, Dzúrik R. Štandardné diagnostiké postupy. Martin: Osveta; 1998: 832.
6. Masopust J, et al. Klinická biochémie. Praha: Karolinum; 1998: 429.
7. Kemma EHJM, Tjalsna H, Willems HL, Swinkels DW. Hepcidin: from discovery to diff erential diagnosis.        Haematologica. 2008;93:90–97.
8. Sakalová A, et al. Klinická hematológia. Martin: Osveta; 2010: 165, 176.
9. Kafková A. Anémie – diagnostika a liečba. Via practica. 2005;2(3):141–144.
10. Krč I. Řešení anemického syndrómu pro lékaře v praxi. Interní medicína pro praxi. 2002;9:452–456.
11. Erbenová O. Anémie – diferenciální diagnoza na základe laboratorních dat. Practicus. 2007;8:9–12.
12. Kubisz P, et al. Hematológia a transfuziológia. Bratislava: Grada; 2006: 323.